Куперс

Бухучет и анализ

Дефект оказания медицинской помощи определение

ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Актуальность темы. Медицина в настоящее время развивается по сложному пути, с одной стороны внедрение высокоточных методов исследования и диагностики заболеваний и состояний, с другой стороны наличие дефектов оказания медицинской помощи и медицинских услуг, которые являются причинами причинения вреда здоровью либо наступления смерти пациента. Работа имеет цель проанализировать причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи (услуги).

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , раскрывает понятия, связанные с оказанием медицинской помощи (услуги), смысл которого заключается в следующем:

«медицинская помощь (услуга)» — совокупность мероприятий или медицинских вмешательств, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья путем проведения диагностики, медицинских обследований, манипуляций, лечения и реабилитации специальным субъектом, врачом или медицинским работником.

Установление состояния или факта наличия у пациента заболевания основывается на жалобах, анамнеза, осмотра, наблюдения, лабораторных, инструментальных и иных исследований, далее определяется план и тактика лечения.

Лечение направлено на устранение, облегчения заболевания, восстановления или улучшения здоровья, трудоспособности.

В понятие надлежащее оказание медицинских услуг вкладывает совокупность признаков:

— своевременное проведение комплекса медицинских вмешательств, основанных на сборе и данных анализа, жалоб пациента, осмотра, лабораторных, диагностических и иных исследований с целью установки диагноза;

— выбора правильного плана и тактики лечения для устранения или облегчения заболевания и осложнения либо состояния пациента, а также восстановления или улучшения здоровья, т.е. достижение запланированного результата;

— реабилитация пациента и правильный выбор методов профилактики.

Правовым последствием дефектов оказания медицинской помощи (услуги) является определение степени тяжести вреда здоровью (смерти) причиненного человеку, причиненного ятрогенными действиями (бездействиями) медицинских работниками посредством назначения судебно-медицинских экспертиз судом или следственными органами.

Судебно-медицинская экспертиза разрешает вопросы наличия либо отсутствия профессиональных правонарушений медицинских работником при оказании медицинской помощи (услуги) : обоснованность госпитализации согласно диагнозу; объективен отказ в оказании медицинской помощи или госпитализации; своевременность, правильность, полнота применения методов исследования для установления заболевания (состояния,травмы); объективные причины, которые препятствовали адекватной диагностики и лечению; соответствует ли лечение установленному диагнозу; привлекались ли врачи иных специальностей, собирался ли консилиум; наличие причинно-следственной связи между исходом и дефектом медицинской помощи (услуги); какие недостатки и дефекты оказания медицинской помощи допущены и на каком этапе; определение причины и степени тяжести вреда здоровью, причиненного врачебной ошибкой; возможен ли благополучный исход при правильном лечении; принятие врачом каких мер, при установленном диагнозе (состоянии, травме) необходимы для спасения человека.

Фактически экспертиза проверяет обоснованность действий медицинского работника по отношению к конкретному пациенту и в конкретной сложившейся ситуации.

Для расследования преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (услуги) и врачебными ошибками Следственным комитетом РФ 26 ноября 2018 года созданы специализированные отделы .

Согласно письму от 01.02.19 Следственного комитета РФ исх. ск-226/1-3267-19/84 «Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и медицинских услуг» , в судебно-уголовной практике 2016-2017г.г. при рассмотрении уголовных дел в медицинской сфере выявлено 7 видов допускаемых медицинскими работниками дефектов:

  1. Ненадлежащее проведение диагностических и лечебных мероприятий (46%), которые влекут неверное лечение на стадиях обследования, наблюдения и госпитализации. Причины: непривлечение врача необходимой специальности; несвоевременное, неполное, неправильное описание рентгеновского снимка, иных исследований либо их отсутствие; не принятие во внимание анамнеза, клиники, ненадлежащее наблюдением и отсутствие конкретики относительно диагноза; недооценка риска; непринятие мер к направлению в медицинское учреждение; неправильное ведение родов; неадекватная манипуляция, невнимательность, отсутствие квалификации.
  2. Проведение медицинской процедуры с нарушениями (18 %). Под медицинской процедурой понимается порядок действий, направленных на достижение результата по оказанию медицинской помощи пациенту (например, блокада, пункция, катетеризация, санация и т.п.).
  3. Оперативное вмешательство, проведенное с нарушениями, несвоевременно либо без оснований (13 %). Причины: неадекватная манипуляция, недооценка риска, неправильное ведение беременности и родов, непринятие во внимание анамнеза, невнимательность.
  4. Неправильная тактика ведения пациента (13 %). Причины: недооценка риска, непринятие во внимание анамнеза, клиники, возраста пациента, непривлечение специалиста требующего медицинского профиля, отсутствие у медицинского работника квалификации.
  5. Непроведение при наличии к тому показаний госпитализации пациента (5 %). Причины: недооценка риска, непринятие мер к напрвлению в другое медицинское учреждение, ненадлежащее наблюдение, непринятие во внимание анамнеза.
  6. Ненадлежащее проведение реанимационных мероприятий в период оказания медицинской помощи (2 %). Причины: психолого-психические состояния (паника и растерянность), недооценка риска, непринятие во внимание клиники.
  7. Бездействие в форме неоказания помощи больному (3 %) выражается в ненаправлении бригады скорой медицинской помощи, непринятии мер к ликвидации последствий опасного для здоровья и жизни пациента состояния (например, оставление человека в мокрой одежде – переохлаждение).

Сформированы три основные группы дефектов медицинской помощи (медицинской услуги):

  1. Дефект при диагностике и лечении. Связны с непроведением (неполным проведением) необходимых обследований, непривлечение специалиста требующего медицинского профиля, непринятие мер к направлению в другое медицинское учреждение, оставление без внимания анамнеза и клиники заболевания.

Последствие в виде смерти допущено на стадии диагностики и лечения, в большинстве случаев оказание медицинской помощи начато в понедельник, вторник и воскресенье, включая праздничные дни; после полудня.

Субъектами преступления являются медицинские работники: врачи-хирурги, терапевты, педиатры, находящихся на дежурстве и (или) занимающих руководящую должность, имеющих стаж от 1 до 10 лет, 20-30 лет.

  1. Дефект на основе субъективного фактора. Проведение процедуры (манипуляции) с нарушениями, непрофессионализм.

Медицинский дефект в основном допускается в четверг и в праздничные дни.

Субъектами преступления являются медицинские работники: высшее образование – врач реаниматолог, среднее медицинское образование – медсестра, медбрат, фельдшер, в том числе скорой помощи), не находящихся на дежурстве, имеющих стаж 6 лет и более.

  1. Дефект при медицинском вмешательстве. Совершаются на стадии операции (манипуляции), связаны с неправильной тактикой ведения пациента, в том числе во время беременности и родов, недооценка риска.

Последствие в виде смерти потерпевшего (вред здоровью) и (или) гибель плода допускаются в понедельник и праздничные дни.

Субъектами преступления являются медицинские работники: в первую очередь акушеры-гинекологи, анастезиологи-реаниматологи, врачи-хирурги во время дежурств. Редко преступления совершают педиатры, эндоскописты, травматологи-ортопеды, врачи скорой медицинской помощи, онкологи и (или) занимающих руководящую должность, имеющих стаж от 21 года до 30 лет.

Общие выводы и проблемы:

  1. Патология – определять морфологические и функциональные основы болезней, объясняет, что такое болезнь, показывает, какие повреждения возникают в органах и системах при заболеваниях и почему эти повреждения вызывают изменения функций пораженных органов .

Знание патологических процессов позволяет поставить диагноз болезни, определяет методику ее лечения, профилактику осложнений и исходы.

В связи с тем, что причинами ненадлежащего оказания медицинской помощи (услуги) являются неправильная диагностика, отсутствие дополнительных методов исследования, отсутствие конкретики диагноза, тактика лечения, недооценка риска, непринятие во внимание анамнеза, клиники, невнимательность, отсутствие квалификации, то однойиз основ таких нарушений может быть недостаточно сформированное «клиническое мышление» у медицинских работников.

Согласно Большой медицинской энциклопедии «клиническое мышление» – это специфическое профессиональное мышление практического врача, направленного на постановку диагноза и лечения больного .

  1. При наличии дефектов оказания медицинской помощи (услуги) устанавливается причинно-следственная связь между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими негативными исходами развития заболевания или состояния.

При этом требуется обратить внимание на развитие заболеваний и состояний, которые имеют следующие виды:

  1. заболевания и состояния, которые имеют мгновенный (внезапный) характер возникновения, развития и быстро переходят в стадию необратимых изменений в организме (тканях). Имеется ряд объективных причин: состояние здоровья пациента в момент оказания медицинской помощи (услуги), необратимость процессов и быстрого угасания функций жизненно важных органов, скоротечность развития и перехода заболевания (состояния) в терминальную стадию, далее возникают сложности применения всего объема лабораторных, инструментальных и диагностических методов исследования.
  2. заболевания и состояния, которые имеют длительный промежуток времени развития, переход из острой формы в хроническую, стадийность, степень тяжести. Временной характер развития заболевания (состояния) позволяет определить необходимый и допустимый объем исследования и диагностик для проведения лечебных мероприятий.

  1. Имеет место проблема недооценка риска течения болезней (состояний), включая их проявления и исходы. Указанное влечет рассмотрение вопроса в правовом поле. Возможно, недостаточная правовая социализация медицинских работников и усвоение правовых знаний и требований, овладения правовыми навыками с целью формирования поведения.

Список литературы:

Понятие дефекта медицинской помощи в рамках экспертизы качества медицинской помощи

В мной было осуществлено разъяснение понятия дефекта медицинской помощи через призму судебно-медицинской экспертизы, в т.ч. соотношение данного понятия с понятием недостатка медицинской услуги.
Однако, следует отметить, что понятие дефекта медицинской помощи существует не только в рамках судебно-медицинской экспертизы (далее СМЭ), но и в рамках экспертизы качества медицинской помощи (далее КМП), при этом, в последнем случае данное понятие уже имеет совершенно иное смысловое значение. Такое отличие в совокупности с отсутствием в законодательстве непосредственного четкого определения дефекта медицинской помощи приводит к возникновению серьезных затруднений, а порой даже глубоких заблуждений в процессе судебного разбирательства и, как следствие, затрудняет установление объективной истины судом.
Для того, чтобы разобраться в данной терминологии, понять причины ее образования, и главное — правильно ей пользоваться, я начну с определений понятия дефекта медицинской помощи, которые сформулированны профессионалами в области судебной медицины, здравоохранения и медицинского права, что позволит выделить ряд общих черт понятий дефекта СМЭ и дефекта КМП, и найти их различия.
Дефект СМЭ.
В данной категории необходимо помнить о связи понятий дефекта и недостатка медицинской услуги, без которой невозможно понять смысл рассматриваемого термина, подробное изложение этой связи приведено в моем , в связи с чем, в настоящее время остановимся уже на итоговых определениях:
«Недостаток в оказании медицинской помощи – это любое действие (бездействие) медицинского работника при оказании медицинской помощи пострадавшему (больному), которое по своему объему, времени, последовательности оказания и/или иным характеристикам не соответствует современным ему стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным (т.е. обоснованным с позиций доказательной медицины) принципам медицинской практики и теоретическим знаниям. Недостаток в оказании медицинской помощи может не являться причиной неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой причинной связи (т.е. не влиять на его возникновение)
Дефект в оказании медицинской помощи – это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь (т.е. повлиял на его возникновение)»
(В.В. Колкутин, А.Б. Пименов, 2001; Е.В. Островская, 2002; Клевно В.А. 2009).
Более кратко, с учетом данных диссертационного исследования Баринова Е.Х. можно сформулировать следующее определение:
Дефект СМЭ — это такой недостаток безопасности медицинской услуги, который явился причиной наступившего вреда здоровью.
Дефект КМП.
«Под дефектом медицинской помощи понимают непоказанное и/или неправильное действие или бездействие медицинского персонала при проведении мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья, выразившееся в неправильной профилактике, диагностике, лечении и медицинской реабилитации заболевших (пострадавших). Как правило, дефект медицинской помощи является результатом нарушения действующих порядков оказания и стандартов медицинской помощи, изложенных в различиных руководящих документах (руководствах, положениях и наставлениях, директивах, приказах, инструкциях или правилах)».
(Тимофеев И.В.)
Итак, говоря об общих чертах любых дефектов медицинской помощи, необходимо помнить следующее:
— наличие их определяется только в результате проведения соответствующей экспертизы — СМЭ или КМП;
— отсутствует четкое определение дефекта медицинской помощи в каких-либо нормативных правовых актах — как регламентирующих работу СМЭ, так и КМП;
— дефект медицинской помощи представляет собой деяние, т.е. выражается как через действие, так и через бездействие мед. работника;
— дефект медицинской помощи всегда является результатом нарушения требований нормативных актов (в т.ч. порядков, стандартов), регламентирующих данный вид медицинской деятельности, а также научно обоснованных (т.е. обоснованных с позиций доказательной медицины) принципов медицинской практики и теоретических знаний (в т.ч. клинических рекомендаций).
Теперь подробнее об отличиях — как мы видим из приведенных определений основное и единственное отличие, вернее даже сказать, противоречие, заключается в том, что дефект СМЭ представляет собой полноценную медико-юридическую конструкцию, позволяющую юристам достаточно легко применять право, поскольку содержит в своей основе по сути готовый состав преступления/правонарушения: неправомерное деяние, причинно-следственную связь и общественно-опасное/вредное последствие (вред здоровью). В свою очередь, дефект КМП, не позволяет так легко и просто применять к нему право, поскольку не содержит в своей структуре причинно-следственной связи и конкретного определенного последствия. Т.е. понятие дефекта КМП соответствуют общему юридическому понятию недостатка медицинской услуги.
Причина такого несоответствия заключается в том, что данные понятия, а также соответствующие экспертизы предназначены для разных целей.
СМЭ позволяет устанавливать обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному делу. Для этого в производстве СМЭ правильности лечения (по результатам которой и определяются дефекты СМЭ) участвует целая комиссия врачей-экспертов различных специальностей (т.е. такая СМЭ всегда является комплексной), которые в рамках своей компетенции проводят полноценное исследование всех представленных материалов дела, а в случае необходимости даже проводят очное медицинское обследование лица, отвечают на конкретные, имеющие юридическое значение и интересующие стороны вопросы (в т.ч. установление причинно-следственной связи) — все это необходимо для соблюдения важнейших принципов экспертной деятельности объективности, всесторонности и полноты исследований, и, в свою очередь, делает заключение СМЭ ведущим доказательством по делу.
ЭКМП представляет собой инструмент административного контроля со стороны органов исполнительной власти, применяется в основном для привлечения клиники к административной ответственности, также может применяться как основание для отказа в оплате оказанной медицинской помощи, в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. ЭКМП проводится одним экспертом, который изучает один объект — медицинскую карту, при этом делает это достаточно поверхностно, без учета индивидуальных особенностей конкретного пациента, строго по «формальным признакам», т.е. по тем дефектам КМП, которые перечислены в определенных нормативных правовых актах и, в свою очередь, являются основаниями для отказа в оплате проведенного лечения. Оснований для такого отказа огромное множество, в т.ч. неверное ведение медицинской документации (которое наблюдается в 100% случаев, поскольку не существует в нашей стране ни одной медицинской карточки, заполненной без каких-либо недостатков), нарушение врачебной этики, нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и пр. Подробный перечень дефектов КМП приведен в приказах ФФОМС от 1.12.2010 г. N 230 и МЗ РФ от 10.05.2017 г. N 203н. Стоит ли говорить, что при таком подходе соблюдение принципов объективности, всесторонности и полноты исследований не представляется возможным…
Таким образом, если цель СМЭ — поиск истины, то цель КМП — не более чем поиск формальных нарушений, в соответствии с которыми можно будет применить к клинике экономические санкции.
На практике незнание указанных особенностей приводит к тому, что при рассмотрении «медицинских дел» в гражданском и уголовном процессах стороны обращаются к проведению экспертизы качества медицинской помощи, которая, по сути своей, в итоге не позволяет решить необходимых вопросов, что еще больше затягивает судебный процесс, после чего, все равно приходится проводить СМЭ, выводы которой всегда расходятся с предшествующими выводами ЭКМП и меняют ход дела.
В основе таких долгих и зачастую «бестолковых» процессов лежит не только неосведомленность медицинских юристов и организаторов здравоохранения, но и нежелание некоторых руководителей судебно-медицинских учреждений брать в производство экспертизы правильности лечения, поскольку таковые представляют собой самый сложный вид экспертиз, и многие просто не хотят с ними связываться, вынуждая органы суда и следствия искать правды там, где ее нет…

Дефекты медицинской помощи

Дефекты медицинской помощи

Понятие «дефект медицинской помощи (ДМП)» определяется несколькими существенными критериями:

  • — медицинскими,
  • — социальными,
  • — юридическими.

Судебно-медицинских экспертов интересуют медицинские критерии ДМП, а именно неправильные действия медицинских работников с точки зрения современной медицинской науки и практики, квалификации медицинских работников, медицинских правил и норм оказания медицинской помощи.

Противоправность и неправильность действий не синонимы. Первое понятие является юридическим, второе — медицинским, но может стать юридическим, т.е. противоправным при определенных условиях, в частности после производства СМЭ и квалификации этих действий как ДМП, причинивших вред здоровью той или иной тяжести.

Для возбуждения уголовного дела неправильные действия медицинских работников подлежат правовой оценке.

Определение понятия ДМП должно формироваться с учетом понятия «вред здоровью» и в контексте положений УК и Правил, касающихся этого термина. Поэтому к ДМП следует относить только те упущения в оказании медицинской помощи, которые реально повлекли за собой неблагоприятные последствия, причинно связанные с этими упущениями.

Дефекты в оказании медицинской помощи — ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, обусловившее неправильную диагностику, лечение больного и повлекшее неблагоприятный исход.

Неблагоприятный исход:

наступление смерти,

угроза жизни (опасное для жизни состояние),

значительная стойкая утрата (общей) трудоспособности,

полная утрата профессиональной трудоспособности,

прерывание беременности,

психическое расстройство,

заболевание наркоманией,

заражение ВИЧ-инфекцией или иным тяжелым инфекционным заболеванием,

длительное расстройство здоровья.

Сущность ДМП — их характер, содержание. Она включает дефекты организации медицинской помощи, дефекты диагностики, дефекты лечения.

Причины ДМП — объективные и субъективные факторы, обусловившие возникновение дефекта.

Дефекты диагностики — неправильное или несвоевременное установление патологии у больного (повреждений, заболеваний) на разных этапах оказания медицинской помощи. Они включают неправильную (или позднюю) диагностику основной патологии (ее осложнений), тяжелой сопутствующей или предшествующей патологии.

Дефекты лечения — неправильное или в неполном объеме оказание необходимой медицинской помощи больному, усугубившее течение имевшейся у него патологии, или приведшее к иному неблагоприятному исходу.

Дефекты организации — нарушение в медицинском учреждении правил, норм и порядка оказания медицинской помощи, регламентированных приказами МЗ, инструкциями и другими руководящими документами. К дефектам организации относятся:

неподготовленность медицинского учреждения к квалифицированному (на его уровне) оказанию помощи населению, это, прежде всего нерадивость, нераспорядительность, недостаточная квалификация руководящих должностных лиц, неумение правильно организовать лечебно-диагностический процесс при наличии для этого возможностей:

нерациональное распределение медицинских сил и средств;

явное нарушение положений руководящих медицинских документов.

ДМП подразделяют на дефекты догоспитального и госпитального периодов оказания медицинской помощи, в виду того, что эти периоды кардинально отличаются друг от друга по стоящим перед ними задачам, специфике, объему лечебно-диагностической помощи, структуре медицинских учреждений и даже квалификации (специализации) медицинского персонала.

В догоспитальный период осуществляются 1-й этап диагностики и преимущественно амбулаторное лечение больных с теми или иными заболеваниями, травмой. Этот период представлен скорой медицинской помощью, травмпунктами, поликлиниками и некоторыми другими медицинскими учреждениями, не предназначенными для оказания стационарной помощи.

Первым звеном госпитального периода оказания медицинской помощи является участковая больница (некоторые лазареты, медсанчасти, отдельные ведомственные медицинские учреждения). Началом госпитального периода считается время поступления больного, нуждающегося в госпитализации, в приемное отделение стационара.

Как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах оказания медицинской помощи допускаются все 3 вида ДМП (организации, диагностики и лечения).

Причины ДМП многообразны. Их можно условно объединить в 3 основных блока:

нарушения организационного порядка;

неполноценность профессиональных и моральных качеств медицинских работников и их действий (или их бездействие);

объективные обстоятельства, не зависящие от медицинских работников и в целом от медицинского учреждения, которые фактически нельзя относить к ДМП.

Многое зависит от личных качеств медицинского работника. Наличие у врача высокой квалификационной (1-й или высшей) категории и большой стаж работы автоматически не являются показателем высокой квалификации специалиста.

Невнимательное отношение к больному может быть квалифицированно как причина ДМП только в случае отсутствия уважительной причины. Поспешный сбор анамнеза, поверхностный осмотр больного, не использование имеющихся возможностей диагностики и лечения и т.п. — критерии невнимательности. Невнимательное отношение к больному как причина ДМП должна рассматриваться в качестве самостоятельного фактора лишь при действительно невнимательном отношении врача (фельдшера) к больному. При этом не имеют значения квалификация, опыт специалиста.

Технический прогресс и достижения в медицине не только расширили возможности лечения, но и увеличили вероятность развития неблагоприятных последствий для больных. В разное время их квалифицировали как «ошибки и осложнения», «врачебные ошибки», «ошибки по неосторожности», «несчастный случай в медицине», «лекарственные», «вторые болезни» и др. Разнообразие терминов указывает на множество ситуаций при которых эти «ошибки» и «дефекты» возникают, а также разноречивость их оценок.

В результате многолетнего изучения данного вопроса рядом исследователей было дано единое определение «врачебной ошибки». На основе анализа врачебных ошибок по материалам комиссионных экспертиз в различных регионах, разработана классификация так называемых врачебных дел, предложены пути объективизации экспертизы по «врачебным делам».

Решение правовых вопросов невозможно без заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу правильности оказания медицинской помощи.

В последние годы стало как-то не принято упоминать о том, что судебно-медицинская служба является составной частью системы здравоохранения и потому должна служить не только правоприменительным органам, но и органам и учреждениям здравоохранения. Отсюда, как нам представляется, все возрастающее неприятие со стороны персонала лечебных учреждений (и не только врачей) специалистов судебно-медицинской службы и холодок, нередко перерастающий в холодность и даже прямые конфликты в отношениях между этими близкородственными элементами, происходящими, по существу, из одной структуры. Казалось бы, что теснее всего должно было бы их связывать, так это общая забота и работа во благо интересов населения. Однако это обстоятельство, как правило, не только не роднит, но зачастую даже не связывает, а нередко разделяет. Проявления этого разобщения, к сожалению, многообразны. Одним из них является отнюдь не дружественная работа по охране здоровья населения. И самым наглядным тому примером служат экспертизы по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников (число которых, по понятным причинам, растет быстрыми темпами во всех регионах), при проведении которых персонал лечебных учреждений и судебно-медицинские эксперты, как правило, оказываются на разных полюсах, занимая по отношению к конкретной ситуации диаметрально противоположные позиции и зачастую не только не предпринимая никаких попыток договориться между собой, но и просто не желая понять друг друга. По нашему мнению, это происходит, прежде всего, потому, что ни у одной из сторон нет достаточного понимания проблем противоположной стороны, а зачастую разговор происходит вовсе на разных языках. Естественно, что трудностей в подобных ситуациях очень много как у клиницистов, так и у судебных медиков. Первые хотят, чтобы эксперты (чаще всего речь идет о группе экспертов — экспертной комиссии) их поняли, попытались встать на их место и согласились с ними в оценках самой ситуации и осуществленных действий. Судебные медики чаще всего и смотрят на ситуацию с иных позиций, часто совершенно иными глазами, и потому нередко оценивают результаты действий клиницистов негативно. Однако, прежде всего эксперты хотят (и, как правило, пытаются) понять, почему именно так думал и действовал врач (врачи) на каждом из этапов диагностического и лечебного процессов, каковы были объективные основания /причины/ их действий и объективные доказательства правильности оценок и вытекающих из них поступков. К сожалению, именно этого-то в медицинских документах либо не содержится вовсе, либо оно содержится, но в совершенно недостаточном объеме. Для того чтобы клиницистам были ясны принципы, на которых основываются суждения экспертов, нужно, чтобы клиницисты старались думать аналогичным образом и могли свои мысли облечь в тождественные понятия. Отсюда, как мы считаем, очень важно унифицировать терминологию, применяемую для характеристики событий и поступков в определенных ситуациях клинической практики, в чем решающая роль должна принадлежать судебным медикам, выступающим перед клиницистами (в первую очередь в интересах их самих) в роли переводчиков с юридического языка. К слову, далеко не все среди судебных медиков придерживаются той же позиции и так же выбирают и расставляют приоритеты. Не всегда в один и тот же термин разные судебные медики вкладывают одинаковое содержание.

Унификация терминов становится особенно важным делом благодаря тому, что состав экспертных комиссий при проведении экспертиз по поводу профессиональных правонарушений вообще весьма разнороден, к тому же постоянно меняется и очень нужно, чтобы работа временных соратников стала успешной в как можно более короткие сроки. И если содержание термина в верном с судебно-медицинской позиции отношении станет понятно клиницисту-эксперту, и он с этим толкованием согласится, то тогда данный клиницист станет проводником полезной для экспертов точки зрения и их позиции в целом. Такой подход может и должен найти воплощение и в собственной повседневной работе эксперта-клинициста, и различных его коллег и, возможно, даже их пациентов.

Терминов, используемых в этом разделе судебной медицины, довольно много и все их, естественно, нам проанализировать не удастся. На каких же понятиях, с нашей точки зрения, следует остановиться в первую очередь? Среди основополагающих в данной области знаний, по нашему мнению, такие как — случай, риск, крайняя необходимость, ошибка, дефект, ятрогения.

Понятие «ошибка» является одним из самых употребительных не только в медицине, но и в других областях знаний и человеческой деятельности при оценке действий и характеристике качества работы. Часто понятие «ошибка (врачебная ошибка)» используется в разговорах медиков с немедиками, в частности, с пациентами или их представителями-юристами как противовес понятию «преступление» с целью смягчить значимость неблагоприятного результата и снизить степень вины за него. Однако существует и совершенно иная точка зрения. «Это не преступление, а ошибка» (мнение Талейрана о действиях Наполеона Бонапарта, в котором подчеркнута большая значимость неблагоприятного поступка и содержится более высокая степень порицания). Ошибка в праве и ряде других областей деятельности рассматривается как причина какого-то просчета, неблагоприятного результата, связанного с неверной оценкой имевшейся информации, который в данной сложившейся ситуации уже нельзя предвидеть и предупредить, но можно попытаться исправить и тем добиться нужного благоприятного результата или хотя бы снизить значимость результата неблагоприятного.

Понятие дефект трактуется как недостаток, изъян. Отсюда дефекты в медицине (медицинской деятельности, практике) — это те неблагоприятные результаты, к которым приводят неправильные, ошибочные поступки, действия. Дефекты в медицинской деятельности могут быть связаны с неверным мышлением (точнее, осмыслением каких либо фактов) или неверным действием. Поэтому нередко говорят о дефектах врачебного мышления, о дефектах диагностики, лечения, профилактики, медицинской документации и других.

Риск. Под риском вообще понимают угрозу чему-то, опасность чего-то (риск для жизни, риск для здоровья). В современной экономике сложилось понятие «финансовые риски». Часто высказывается точка зрения (нам она представляется неверной), что риск всегда сопутствует медицинской деятельности.

Аналогичным образом нередко трактуют понятие «крайняя необходимость». Некоторые (в том числе ряд юристов и судебных медиков) часто эти два понятия соединяют (сочетают) настолько тесно, что в их сознании они сливаются между собой, становятся как бы синонимами и потому употребляются как взаимозаменяемые. Это абсолютно неправильно и вообще столь частое упоминание об этих аспектах медицинской деятельности нам представляется преувеличенным, искажающим реальную действительность и потому зачастую попросту неуместным.

Что касается понятия «случай» то, как известно, значение этого термина в науке, в том числе и медицине, по меньшей мере, двояко: 1. Случай как единичный факт, наблюдение (случай какой-либо болезни) и 2. Случай, как результат случайности, то есть непредсказуемое стечение обстоятельств. В праве случай также трактуется как результат неудачного (неблагоприятного) стечения обстоятельств, приводящий к какому-то неблагоприятному исходу события. В медицине распространено толкование понятия «несчастный случай» для обозначения категории неблагоприятного исхода болезни, манипуляции, медицинского вмешательства, при которых не усматривается проявлений чьей-то воли, чьего-либо вмешательства в жизнь и судьбу конкретного человека. Однако надо заметить, что прилагательное «несчастный» как совершенно ненаучное, должно исчезнуть из профессиональной речи.

Сравнительно новым является понятие «ятрогения», хотя прилагательное «ятрогенный» уже давно вошло в обиходную речь медиков. Отсюда этот термин стал широко (нам представляется, что это необоснованно) применяться для обозначения почти любых (все же чаще идет речь о неблагоприятных) последствий, возникающих в медицинской практике в результате действий медицинского персонала. Мы считаем, что о ятрогении следует говорить только тогда и в том отношении, когда у пациента в результате действий медицинских работников возникает совершенно новое, качественно иное, чем прежние, имевшиеся ранее, патологическое состояние, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло.

По нашему мнению, только при таком, совершенно одинаковом подходе к складывающимся обстоятельствам возможно детальное изучение возникающих явлений с клинических и с судебно-медицинских позиций, выяснение причин их возникновения и возможностей предупреждения неблагоприятных последствий.

В США ежегодно в связи с совершением так называемых «врачебных ошибок» погибает 100.000 пациентов. Эта цифра с удивительным постоянством, но без указания источника информации переходит из статьи в статью, из репортажа в репортаж, затрагивающих весьма «горячую» для медицины тему — качество оказания медицинской помощи.

Любого из судебных медиков, представляющих себе примерное количество судебно-медицинских и патологоанатомических вскрытий в стране и число судебно-медицинских экспертиз по т.н. «врачебным делам», конечно, удивит столь высокое число дефектов оказания медицинской помощи со смертельным исходом у американских коллег.

По аналогии с ростом числа гражданских дел в крупных городах, тревогу американского медицинского сообщества вызывает рост случаев уголовного преследования медицинского персонала. Правда, масштабы этого роста не столь велики. Тем не менее, в 1995 г. к уголовной ответственности в стране было привлечено 10 врачей, что заставило Американскую Медицинскую Ассоциацию (АМА) публично выразить тревогу по этому поводу и подчеркнуть все сложности и специфику оценки работы врача с точки зрения права.

Последующие публикации усилили общественный интерес к проблеме. Например, 29.11.1999 г. Институт Медицины Национальной Академии Наук (NAS) опубликовал отчет под заголовком «Человеку свойственно ошибаться», в котором отметил, что «врачебные ошибки» являются в США причиной смерти от 44.000 до 98.000 больных ежегодно. Это не могло не вызвать реакции в высших эшелонах власти страны вплоть о необходимости повышения качества медицинской помощи.

Причины роста случаев уголовного преследования американские медики и юристы видят не только в активизации населения, в широком применении агрессивных, инвазивных методов с грозными осложнениями, но и в росте числа недобросовестных врачей, практикующих несмотря на приостановление или ограничение условий действия лицензии. Ввиду ограниченности полномочий лицензирующих органов уголовное преследование остается последней мерой для прекращения незаконной деятельности. Вероятно, и у нас в стране ситуация может иметь аналогии и стать причиной роста прокурорских проверок и уголовных дел в отношении медперсонала.

Американских коллег беспокоит и иная сторона роста уголовных дел и общественного резонанса этой проблемы. Они ожидают падение престижа врачебной профессии, постепенное игнорирование того, что работа добросовестного врача исключительно ответственна, высоко рискованна и сложна. Ожидаемое последствие падения престижа — это ужесточение уголовных санкций к подсудимым.

При юридической оценке действий медперсонала правоохранительные органы США сталкиваются с теми же проблемами, например, отсутствие и особая сложность критериев оценки медицинской деятельности. В американской юридической литературе существуют определения небрежности, однако медицинские критерии этого понятия, как отмечают многие, пока несовершенны.

Американское правосудие устанавливает 4 условия наступления ответственности: факт вреда, неправомерности действий, прямой причинной связи между ними и вину. Камнем преткновения для всех участников процесса являются действительно наиболее сложные вопросы — установление причинной связи и признаков неправомерности. С аналогиями мы столкнулись и в определениях этих понятий. Например, в одном из юридических словарей (Black s Law Dictionary, 1990): «причина означает то, без чего следствие невозможно»; «стандарт помощи — это степень заботы (осмотрительности), которую разумный человек должен проявить в тех же самых или подобных обстоятельствах».

Для нас интересен процесс установления признаков неправомерности. В этой связи обращает на себя внимание высказывание юриста Оливера Холмса: «…врач ответственен за опрометчивое поведение не менее, чем иные люди. Поэтому преступная небрежность должна устанавливаться, как и в гражданском праве, с помощью т.н. внешнего стандарта. А именно, присяжным должно быть продемонстрировано, как бы действовал разумный врач в таких же обстоятельствах».

Как и у нас, американское уголовное право определяет 2 вида неосторожной вины: небрежность и «безрассудство» (легкомыслие). Теоретическому обоснованию различий между ними посвящен обширный материал. Однако многие отмечают, что суды не столь щепетильно относятся к правовому смыслу этих понятий и тонкостям терминологии; нередко они игнорируют и то, что проявление легкомыслия представляет большую социальную опасность.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел в США не является категорически необходимым действием (?!). Многие авторы вынуждены лишь высказывать пожелания, чтобы медицинская экспертиза стала обязательной при судебном рассмотрении подобных дел.

Другим фактором, снижающим объективность подхода и повышающим шансы потерпевшего, является рассмотрение «врачебных дел» судом присяжных. По мнению американских коллег — судебных медиков и юристов — присяжные обращают внимание на психологическую, а не на фактическую сторону дела, поэтому столь важные условия, как причина и неправомерность уходят у них на второй план. Каждый из них судит лишь о том, что в состоянии понять, а потому вердикт не всегда достигает справедливости. В условиях правовой реформы в нашей стране это мнение американских медиков и юристов поучительно и, видимо, должно быть учтено при расширении сферы действия судов присяжных.

Много общего обнаруживается при анализе по нозологическим формам и существу дефектов. Обвинительные приговоры при перфорации матки, ненадлежащем ведении родов, липосакции амбулаторных больных, дефектном расположении катетеров в сосудах, дефектном ведении наркоза не являются редкостью.

Анализ этой информации показывает, что за 20 последних лет виновными в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в суде 1 инстанции признаны 80% подсудимых, 25% из которых признаны невиновными апелляционной инстанцией, а столько же (25%) не использовали возможности апелляции. Оправданы судом 20% подсудимых. Даже такой общий анализ демонстрирует много сходного с аналогичными случаями ненадлежащего ОМП: по нозологическим формам, типичным дефектам ОМП, причинам, мотивам дефектов, форме вины.

Однако мы не имеем возможности провести сравнение информации по результатам судебного разбирательства: информация о количестве, существе обвинительных и оправдательных приговоров, о решениях апелляционных инстанций не регистрируется, не публикуется, не анализируется. Получается, что мы игнорируем весьма важный принцип для профилактики правонарушений в медицине: «знающий уже защищен».

Изложенное демонстрирует необходимость углубленного изучения судебно-медицинских и правовых аспектов проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи, а сравнение отечественного и зарубежного опыта позволяет избрать оптимальный путь с использованием позитивных сторон и исключением возможных ошибок.

Список литературы

медицинский работник обязанность неблагоприятный исход

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх