Куперс

Экстренное извещение
о случае острого отравления химической этиологии

1. Ф.И.О. больного_______________________________________________________ 2. Пол: ____ Возраст _____ _ _ _ 3. Социальное положение: |_| работающий |_| учащийся |_| предприниматель _ _ |_| пенсионер |_| неработающий трудоспособного возраста 4. Адрес происшествия: респ./край/обл./район/ _________ город ___________ село____________улица__ ________________дом____корп.___кв. _ _ _ 5. Место происшествия: |_| квартира |_| общественное место |_| _ _ _ _ производство |_| ЛПУ |_| транспорт |_| улица |_| другое ________________ _ |_| неизвестно 6. Наименование места происшествия_______________________________________ _ _ 7. Даты: |_| отравления_ ________ |_| первичного обращения ______________ _ |_| установления диагноза ______________________________ 8. Диагноз _________________________________________________________________________ название яда + код по МКБ-10 _ _ _ 9. Диагноз установлен: |_| врачом |_| фельдшером |_| судмедэкспертом _ _ 10. Оказана медицинская помощь: |_| бригадой СМП, |_| _ амбулаторно-поликлиническим учреждением, |_| в стационаре без _ последующей госпитализации, |_| в стационаре при госпитализации больного 11. Смерть наступила: _ |_| вне стационара ______________________________________________________ (указать где) _ |_| в ЛПУ: через ________________ час от момента поступления 12. Обстоятельства отравления: _ _ _ 12.1. характер: |_| индивидуальное |_| семейное |_| групповое и массовое (количество отравившихся — __________________________________) _ _ _ 12.2. преднамеренное: |_| суицидальное |_| криминальное |_| наркотическое _ _ |_| с целью одурманивания |_| с целью прерывания беременности _ _ _ 12.3. случайное: |_|с целью опьянения |_| ошибочный прием |_| самолечение _ _ _ |_| производственное |_| техногенная авария |_| контакт с ядовитым _ _ _ животным |_| контакт с ядовитым растением |_| медицинская ошибка |_| _ непереносимость или побочное действие |_| пищевое немикробной этиологии _ _ |_| другое ______________________________________ |_| неизвестно _ _ _ _ 13. Место приобретения яда: |_| аптека |_| госмагазин |_| предприятие |_| _ частный сектор |_| другое ____________________________________ неизвестно