Куперс

Врачи всего мира бьют тревогу. В настоящее время 1% населения планеты страдает от непереносимости глютена. Это состояние может приводить к серьёзным необратимым нарушениям пищеварения.

Глютен — белок, входящий в состав продуктов с использованием пшеницы, ржи, овса, ячменя. В этих продуктах глютен содержится в различных количествах, в зависимости от их состава. Один из компонентов глютена (глиадин), попадая в организм, активирует иммунную систему, которая вызывает воспаление кишечника. Даже ничтожные количества глютена вызывают активацию иммунной системы.

Наибольшую опасность представляет тот факт, что чаще всего этому недугу оказываются подвержены дети самого младшего возраста. Нередко это случается уже в четыре — восемь месяцев, когда малышей начинают прикармливать манной кашей, молочными смесями, давать им печенье. Непереносимость глютена может проявиться и позже, если введение в рацион содержащих его продуктов по каким-то причинам отсрочилось. Универсальных симптомов глютеновой энтеропатии не существует, то есть их выраженность различна. Классической можно назвать ту клиническую картину, которая наблюдается у детей до двухлетнего возраста. Она проявляется в очевидном увеличении окружности живота, снижении аппетита, хронической диарее, рвоте, дисбактериозе кишечника, поведенческих нарушениях (ребенок раздражителен или, наоборот, апатичен), задержке роста или отставании в физическом развитии, истончению подкожно-жирового слоя.

Для «Экономики и жизни» ситуацию комментирует ассистент кафедры питания детей и подростков, кандидат медицинских наук, врач клиники здорового питания «Фактор веса» Людмила Волкова: «Проблема непереносимости злаков в детском возрасте — это значительная проблема практической педиатрии. Белки злаков могут стать причиной как истинной пищевой аллергии (гиперчувствительности), так и целиакии. Современные научные данные свидетельствуют, что истинная аллергия составляет 30—40% от всех аллергий у детей. При этом целиакия встречается реже — от 0,3до 1%. Некоторые специалисты рассматривают целиакию как частное проявление пищевой аллергии, поскольку их объединяют сходные механизмы возникновения. У детей с непереносимостью глютена в трети случаев выявляется целиакия, в 40% случаев — аллергия к глютену, и в 20% — их сочетание. Таким образом, непереносимость глютена — это широкое понятие, объединяющее разные состояния. С точки зрения прогноза течения заболевания целиакия характеризуется более тяжёлыми нарушениями со стороны организма. Целиакия является генетически обусловленным заболеванием, связанным с токсическим действием глютена. В результате развивается атрофия слизистой оболочки кишечника, с последующим нарушением усвоения пищи и обмена веществ».

Целиакия — хроническое заболевание, обусловленное наследственными факторами. Характер заболевания выражается в нарушении пищеварения из-за повреждения определёнными продуктами питания ворсинок тонкой кишки. К таким продуктам относятся злаки. В них содержатся белки — глютен (клейковина) и близкие к нему гордеин, авенин и другие. Собственно, они и повреждают слизистую оболочку тонкой кишки, что нарушает всасывание (абсорбцию) на повреждённых участках.

Другими симптомами целиакии могут быть: анемия, снижение уровня кальция в костях (остеопороз), дефекты зубной эмали, нарушения менструального цикла у женщин и пр. У детей и подростков целиакия может вызвать задержку роста, снижение веса, задержку полового созревания. У детей до года основным симптомом целиакии может быть понос и медленный набор веса.

Об этом заболевании мир узнал в 1888 г., когда врач лондонского Бартоломеевского госпиталя Сэмюэль Ги описал его классические симптомы у детей. Почему так происходит, до конца не ясно. Существует гипотеза о «ферментном дефекте», то есть недостаточности или полном отсутствии глиадинаминопептидазы и некоторых других веществ, которые участвуют в расщеплении белков злаков. Считается, что немаловажную роль играет иммунологическая составляющая, то есть реакция на глютен защитных сил организма на гуморальном и клеточном уровне, происходящая непосредственно в слизистой оболочке тонкого кишечника.

Однако прямая связь этих нарушений с мучными продуктами была установлена лишь в 1951 г. голландским педиатром Виллемом Дике. Спустя год для лечения больных впервые была применена безглютеновая диета. В России же целиакия всерьёз заинтересовала специалистов в 90-х гг. прошлого века. С тех пор в нашей стране не заканчиваются споры о том, чем на самом деле она является — синдромом или вторичным заболеванием. В некоторых регионах РФ её вовсе игнорируют, и такой диагноз в медучреждениях не ставят.

«Заболевание начинается после введения в питание ребенка глютенсодержащих продуктов, — объясняет Л. Волкова. — Обычно это прикорм в виде манной или овсяной каши, сухарики, сушки, которые ребенок начинает получать в пять — шесть месяцев. Первые признаки нарушений пищеварения или пищевого статуса могут проявиться через 8—12 недель, иногда через пять — шесть месяцев и более после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Возможны случаи развития целиакии после перенесённого инфекционного заболевания (кишечной инфекции, острой респираторной вирусной инфекции). Заболевание может начаться также и без видимой причины. Некоторые специалисты предполагают наличие связи между шизофренией и целиакией. Но пока достоверных исследований по установлению связи между глютеновой энтеропатией и риском развития шизофрении не найдено.

При несоблюдении диеты повышается риск сахарного диабета 1-го типа, ревматоидного артрита, аутоиммунного гепатита, кардиомиопатии.

При возникновении клинических проявлений непереносимости глютена у ребёнка необходимо провести иммунологическое исследование. У детей с целиакией и пищевой аллергией отсутствуют различия в количестве антител к основным пищевым белкам, для них характерен высокий уровень антител к пищевым белкам в сыворотке крови. Помимо иммунологических тестов, проводят исследование тканей слизистой оболочки кишечника (морфологическое исследование).

Диагностика непереносимости глютена никогда не основывается только на одном обследовании. Это комплексное клиническое, иммунологическое, морфологическое исследование имеющихся кишечных нарушений.

При типичном проявлении целиакии у ребенка, после введения в питание зернового прикорма возникает частый зловонный стул. Ребенок теряет в весе, слабеют мышцы, увеличивается в размерах живот.

Последствия длительного течения не выявленной и не леченной целиакии или нарушения безглютеновой диеты могут привести к задержке роста и развития ребенка, железо- и фолиеводефицитной анемии, нарушению полового развития, полигиповитаминозам, повышенной утомляемости.

Единственным существующим в настоящее время методом лечения целиакии и профилактики её осложнений является пожизненная безглютеновая диета. Из рациона питания ребенка исключаются: пшеница, рожь, ячмень, овес, перловая и ячневая крупы, смеси злаков, а также блюда, в состав которых входят перечисленные злаки. К выбору продуктов для ребенка с глютеновой энтеропатией (целиакией) необходимо подходить очень внимательно, поскольку в продуктах промышленного выпуска может содержаться скрытый глютен.

В питании ребенка допускается использование риса, гречки, кукурузы, овощей, фруктов и ягод, мяса, яиц, молочных продуктов, растительных и сливочных масел, а также специализированных лечебных смесей для детей раннего возраста.

Блюда готовят на пару или отваривают. Кратность приема пищи составляет пять — шесть раз в день.

Выявить раннюю симптоматику появления непереносимости глютена может участковый врач-педиатр. Полное обследование и установление диагноза необходимо проводить в условиях педиатрической клиники, при участии врача-гастроэнтеролога, а подбор питания — с участием врача-диетолога».

Целиакия развивается у детей-носителей белка HLA-DQ. Непереносимость глютена встречается у 1% населения стран Европы и Северной Америки. В Украине целиакия встречается у 0.5% населения. У большинства детей заболевание протекает бессимптомно или симптомы проявляются минимально. У некоторых встречаются атипичные формы с явными признаками заболевания.

Единственный способ лечения с доказанной эффективностью — строгая безглютеновая диета, поэтому при соблюдении пищевого рациона болезнь не дает о себе знать. В этой статье мы разберем следующие вопросы: что такое глютен, в каких продуктах он содержится, как проявляется целиакия, методы диагностики и лечения болезни. Следует помнить: целиакия не приговор, а образ жизни.

Что такое глютен

Клейковина или глютен — это растительный белок. Он содержится в растениях в качестве питательного запаса для ростков. Глютен содержится преимущественно в злаковых: пшенице, ржи и ячмене. Глютен востребован в пищевом производстве: клейковина придает тесту эластичность и сохраняет его форму, поэтому он составляет 80% всего белка, который содержится в хлебе.

При целиакии этот белок организмом не усваивается. Несмотря на это, ребенок, который не получает глютен с пищей, развивается здоровым. Как белок глютен нейтрален: он не вредит, но и не приносит пользы ребенку (если говорить об адекватном количестве). Это простая пищевая добавка, которую промышленники используют для придания продукту формы и эластичности. Поэтому часто надписи на пищевых продуктах «без глютена» от недобросовестных компаний — маркетинговый ход, который заставляет людей думать, что клейковина вредна и выбирать «безопасный» продукт. В действительности клейковина вредна только детям с целиакией.

Некоторые родители боятся, что, если их дети будут употреблять пищу с глютеном, возникнет целиакия. Это не так: непереносимость глютена — это врожденное заболевание, которое возникает у детей из-за сбоев в генетическом аппарате и иммунной системе. Поэтому детям без целиакии можно есть глютен с прикормом и другими продуктами.

Продукты, содержащие глютен

Список продуктов и пищевых изделий, которые содержат глютен:

• крупы: ячневая, пшеничная, перловая, ячменная, овсяная, ржаная, манная, полба, булгур, кускус, спельта, дурум, тритикале;
• мука: пшеничная и отруби, ячменная, ржаная, овсяная;
• хлеб и кондитерские изделия: хлеб, сухари, вафли, пироги, сушки, печенье, сдоба, торты, выпечка из муки в предыдущем списке, кукурузные хлопья и палочки, ячменный солод и патока, кондитерские присыпки, глазурь, пекарский порошок, сахарная пудра и разрыхлители;
• макароны из пшеницы и зерновых культур: спельты, полбы, тритикале и дурум;
• мясо, рыба и полуфабрикаты: колбаса, паштет, пельмени, ветчина, сосиски, вареники, котлеты, продукты в панировочных сухарях, консервы в томатном соусе, бульонные кубики, крабовые палочки;
• десерты: сливки, джемы, повидло, шоколад, снеки, сироп;
• напитки: порошковые концентраты чая, пиво и квас, ячменный и овсяный кисель;
• другие продукты: уксус, жевательная резинка, красители.

Список продуктов взят из информационного сайта «Региональный центр по вопросам непереносимости глютена». В некоторых из этих продуктов глютен содержится в небольших количествах, так как во время производства пищи частички клейковины попадают в сырье.

Перед покупкой продукта ознакомьтесь с его химическим составом. Обычно производители пишут на своем изделии «без глютена», то есть продукт разрешен детям с целиакией.

Симптомы аллергии на глютен

Наиболее ярко симптомы проявляются у детей до 1-2 лет жизни. Первый период болезни — латентный или скрытый. Он продолжается с момента, когда родители ввели в рацион ребенка глютен. Латентный период длится от пары дней до нескольких лет. Симптомов на этой стадии нет. Следующий период — активационный. Он проявляется выраженными симптомами.

Признаки непереносимости глютена у детей:

• боли в животе;
• обильная диарея с неприятным запахом;
• в кале обнаруживаются частички жира;
• вздутие живота и обильное испускание газов;
• рвота;
• запоры;
• сниженный аппетит;
• замедление психомоторного развития;
• периодическая потеря веса;
• ослабление мышечной силы;
• вялость и безынициативность ребенка.

Как правило, период активации начинается спустя 1.5-2 месяца после введения в рацион прикормов с клейковиной: сухариков, хлеба, манных, пшеничных и мультизлаковых каш. Иногда период ярких симптомов начинается после того, как ребенок перенес инфекционное заболевание. Чаще всего это кишечная или респираторная вирусная болезнь.

Для симптомов непереносимости глютена характерна последовательность. Обычно сначала возникают расстройства стула. Он становится пенистым, жирным, выделяется в больших объемах и издает неприятный запах. Со временем снижается аппетит и у ребенка возникает рвота. Сам больной становится вялым, раздражительным, часто плачет и плохо спит.

У детей школьного возраста симптоматика целиакии немного отличается:

• постоянная усталость и быстрая утомляемость;
• раздражительность и потеря интереса к увлечениям;
• часто возникающие боли в животе;
• тошнота и рвота;
• избыточное газообразование;
• запоры;
• на коже появляются небольшие участки воспаления;
• выпадение волос;
• во рту и на губах появляются язвочки;
• кариес и дефекты эмали на зубах;
• болят кости и суставы;
• головные боли, нарушение координации, поверхностный сон;
• задержка полового развития.

Дети старшего возраста в начале болезни обычно жалуются на тупые и ноющие боли в животе. Часто ребенок при болях в животе указывает на пупочную область.

Хроническая целиакия, которая долго не диагностируется, может привести к другим заболеваниям:

• злокачественные опухоли: аденокарцинома тонкой кишки или пищевода, неходжкинская лимфома. По данным исследований у больных детей с целиакией эти патологии возникают чаще, чем у здоровых;
• остеопороз: снижается плотность костей и уменьшается концентрация минералов в тканях;
• репродуктивные недуги: позже наступает первая менструация, может привести к бесплодию у мальчиков;
• аутоиммунные заболевания возникают в 10 раз чаще у детей с целиакией: сахарный диабет, патологии щитовидной железы, кардиомиопатия.

Проблема целиакии заключается в том, что нет ни одного конкретного симптома, который мог бы указать на саму болезнь. Кроме того, целиакия может протекать бессимптомно. Часто глютеновая непереносимость встречается при сахарном диабете, эпилепсии, болезни Аддисона, аутоиммунном миокардите, гепатите, холангите, синдроме Дауна, Шерешевского-Тернера и Шегрена, нейропатии, язвенном колите и болезни Крона. Если у ребенка есть одно из перечисленных заболеваний, он попадает в группу риска развития целиакии.

Диагностика целиакии у детей

Диагностика целиакии основывается на общем осмотре и результатах исследования. На приеме врач осматривает ребенка и расспрашивает родителей об отдельных симптомах: какой характер стула, жалуется ли ребенок на боли в животе, какой у него аппетит, как часто он раздражен. Однако наиболее точные и информативные методы диагностики – серологические анализы и эндоскопическое исследование тонкой кишки.

Первый метод – серологический (Anti-tTG). Он направлен на выявление антител к тканевой трансглутаминазе, которые образуются в тонком кишечнике при контакте с глютеном. Метод Anti-tTG – высокочувствительный метод, который находит антитела в 98% случаев. Для исследования берут кровь из вены. Есть быстрая альтернатива – экспресс тест (POC tests), который позволяет найти антитела к тканевой трансглутаминазе за 10 минут.

Второй серологический метод – выявление антител к эндомизию (EMA), которые образуются в межклеточном веществе слизистой оболочки тонкого кишечника. Для проведения диагностики нужно специальное оборудование. Поэтому чаще всего используется предыдущий метод – Anti-tTG.

Если в сыворотке крови выявили антитела, назначается исследование тканей и клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Для этого используется метод эзофагогастродуоденоскопии. Зонд вводится в пищеварительную трубку ребенка и достигает двенадцатиперстной кишки, где врач берет 4 кусочка ткани (биопсия) для исследования в лаборатории.

Эндоскопическое исследование должно проводиться, когда ребенок употребляет с пищей глютен. В противном случае слизистая оболочка тонкой кишки может быстро восстановиться – это затруднит диагностику. Для оценки состояния кишечника под микроскопом исследуются крипты и ворсинки, которые при целиакии повреждаются в наибольшей степени.

Если эндоскопист выявил повреждение тканей и у ребенка в сыворотке крови есть антитела к тканевой трансглутаминазе, врач ставит диагноз целиакия. Однако в 2012 году Европейское сообщество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) разработало протокол, согласно которому для постановки диагноза достаточно результатов только серологического исследования. Иногда из-за попытки самостоятельного лечения родители дают ребенку безглютеновые продукты. Тогда для диагностики непереносимости глютена назначается провокационный тест, при котором ребенок употребляет продукты с глютеном. Для контроля состояния кишки нужно провести две эндоскопии: первую – на фоне безглютеновой диеты, вторую – после появления симптомов целиакии. Это нужно для того, чтобы оценить изменения слизистой оболочки тонкого кишечника при контакте с глютеном.

Как лечить целиакию

Современные стандарты по лечению целиакии предполагают строгую безглютеновую диету в течение всей жизни. Диета назначается как детям с явными симптомами, так и без них. Во время лечения диеты ребенок должен находиться под наблюдением диетолога и педиатра. Принципиально отказаться не только от продуктов, которые содержат глютен в больших количествах, но и от продуктов, в которых присутствует «скрытый» глютен, то есть те, в которые клейковина попадает в качестве добавки.

Если на фоне целиакии у ребенка возникла тяжелая белково-энергетическая недостаточность с нарушением водно-солевого баланса, его нужно госпитализировать в гастроэнтерологический стационар. Там проведут диагностику, восстановят нарушенный обмен веществ и подберут питание. Госпитализация длится от 14 дней. Если у ребенка симптомы целиакии выражены слабо, он может лечиться в дневном стационаре в течение двух недель. В случае, когда болезнь протекает бессимптомно, по рекомендации врача ребенка можно лечить дома.

Пациент с целиакией должен наблюдаться пожизненно. За ребенком закрепляется детский гастроэнтеролог или сертифицированный диетолог. После постановки диагноза в течение первых двух лет нужно посещать врача каждые 6 месяцев. Начиная с третьего года достаточно одного приема у врача в год. Ребенку также показана профилактическая прививка против пневмококковой инфекции, так как есть повышенный риск инфицирования. Прививка делается в период ремиссии.

Диета при целиакии

Индивидуальную безглютеновую диету назначает диетолог на консультации. Безглютеновая диета – это полный отказ от продуктов, содержащих клейковину. К ним относится любая пища, в которой есть пшеница, ячмень и рожь. Разрешенные продукты питания:

• все свежие и сушеные фрукты и овощи, необработанные мукой и крахмалом;
• хлеб и зерновые: можно употреблять только те продукты, которые производятся предприятиями. Обычно они указывают на упаковке знак перечеркнутого колоса. Можно есть безглютеновые продукты: хлеб, макароны, сладости и добавлять в блюда мучные смеси;
• гречка, рис, пшено, амарант, киноа;
• мясо и рыба: их можно есть, если при покупке в магазине они находятся в отдельной секции от панированных продуктов и полуфабрикатов. Можно есть сосиски, копчености и колбасы, если на упаковке обозначается отсутствие глютена;
• молочные продукты: молоко, творог, твердые сыры, сыр Камамбер без добавок, кефир, масло, йогурт и плавленые сырки без добавок, сгущенное молоко со знаком «без глютена»;
• добавки и приправы: дрожжи, сироп глюкозы-фруктозы, ванильных сахар, соевый соус, майонез, какао;
• напитки: лиственный чай и заварной кофе, соки без мякоти, напитки из цикория, напитки из какао, фруктовые и ягодные компоты.

Обычно в крупных магазинах и магазинах с импортной продукцией продаются специальные безглютеновые продукты: смеси, мука, сладости, батончики, каши. Эти продукты маркируются согласном стандартам Евросоюза – «gluten-free». Это значит, что в компоненты продукта проверены в лаборатории и могут добавляться в рацион детям с непереносимостью глютена.

Правила обращения с продуктами, которые должны знать все родители детей с целиакией:

• выделите отдельное место, например, шкафчик, для безглютеновых продуктов: в противном случае частички обычной каши могут попасть в безглютеновую мучную смесь;
• после приготовления продуктов с глютеном всегда тщательно убирайте рабочие поверхности на кухне;
• используйте отдельную посуду и место в холодильнике для безглютеновых блюд;
• нельзя использовать те же самые кухонные принадлежности для перемешивания еды;
• перед приготовлением пищи убедитесь, что на кухне в воздухе нет пыли из пшеничной муки;
• нельзя класть продукты с клейковиной и безглютеновую еду на один поднос, тарелку, доску или сковороду.

Ежедневное меню поможет составить диетолог с учетом возраста ребенка и его индивидуальных кулинарных предпочтений.