025 у 04 медицинская карта амбулаторного больного: учетная форма 043 у

Бухгалтерия

25.07.2020
от автора admin

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) _____________________________

18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился,

ухудшился; выдвижение невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

— сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

возможен, невозможен

— при открывании рта линия косметического центра:

выравнивается, не изменяется, смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

— при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм

— при относительном физиологическом покое _____ мм

20. Дополнительные методы исследования

________________________________________________________________________

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание: ____________________ код по МКБ-10 _______________

________________________________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________ код по МКБ-10 _____________

________________ код по МКБ-10 _________________________________________

22. План лечения

________________________________________________________________________

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом

пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) ____________

Подпись пациента или законного представителя

________________________________________________________________________

24. Дневник врача-ортодонта

1 1 Форма 12 «Сведания о числе заболеваней, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»

2 2 Для составления отчета в первичной медицинской документации должен содержаться рубрифицированный, разбитый на разделы диагноз: основное заболеваниме с осложнениями, фоновое конкурирующее и сопутствующие заболевания. В отчет включают один раз в году: основное заболеваниме, фоновое, конкурирующее и сопутствующие заболевания. Осложнения основного и других заболеваней в отчет не включают. форме 12 произошли изменения Коды МКБ-10 со звездочкой (*) в Отчет не включаются. Разделы формы Дети (0-14 лет включительно) – таблица Дети (15-17 лет включительно) – таблица Взрослые 18 лет и старше — таблица Взрослые старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) – таблица Диспансеризация студентов высших учебных учрежденей

3 3 ДОБАВЛЕНЫ В ТАБЛИЦЫ 1000, 2000, 3000 И 4000 ДОБАВЛЕНЫ ГРАФЫ: ВЗЯТО ПОД ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ВСЕГО ЗАРЕГИСТРОИРОВАНО ЗАБОЛЕВАНИЙ (гр. 6) ВЗЯТО ПОД ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ заболеваней с впервые в жизни установленным диагнозом (гр.8) ВЫЯВЛЕНО ПРИ ПРОФОСМОТРЕ ИЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ (гр.9) Выявлено при диспансеризации определенных групп взрослого населения (гр.10), кроме таблицы 1000 СНЯТО С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (гр.12)

4 4 таблица 1000 (дети 0-14) Наименованиме классов и отдельных болезней строк Код по МКБ- 10 пересмотра Зарегистрировано заболеваней Снято с диспансерного наблюдания Состоит под диспансер ним наблюдением на конец отчетного года всего из них (из гр. 4): из заболеваней с впервые в жизни установленным диагнозом (из гр. 7): взято под диспансерное наблюдение с впервые в жизни установ- ленным диагно-зом взято под диспансерное наблюдение выявлено при профосмотре Зарегистрировано заболеваней – всего 1.0 А00- Т98

5 5 таблица 2000 Наименованиме классов и отдельных болезней строк Код по МК Б-10 пересмотра Зарегистрировано заболеваней Снято с диспансерного наблюдания Состоит под диспансер ним наблюдением на конец отчетного года из них (из гр. 13): юноши всего из них: юно ши из них ( из гр. 4 ): из заболеваней с впервые в жизни установленным диагнозом ( из гр. 7 ): из заболеваней с впервые в жизни установленном диагнозом (из гр. 7) юноши взято под диспансерное наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом взято под диспансерное наблюдение выявлено при профосмотре выявлен о при диспансеризации определенных групп взросло го населен ия Зарегистриров ано заболеваней – всего 1.0 А00- Т98

6 6 Таблицы 3000 и 4000 Наименов аниме классов и отдельны х болезней строк Код Зарегистрировано заболеваней Снято с диспансерного наблюдания Состоит под диспансер ним наблюдением на конец отчетного года по МКБ -10 всего из них ( из гр. 4 ): из заболеваней с впервые в жизни установлен. диагнозом (из гр. 7): взято под выявлено при диспан диспан сер-ное наблю- с впервые установил. диагнозом диспансерное наблюдение выявлено при профосмотре серизации определенных групп взрослого населения Зарегист рировано заболева ней – всего 1.0 А00- Т98

7 7 В таблицы 1000, 2000, 3000 и 4000 по соответствующим строкам включают заболевания, зарегистрированные у пациентов впервые в жизни (гр. 7), впервые в жизни и повторно (гр. 4) один раз в году, а также число пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года по соответствующему заболеванию (гр. 13). В гр. 6 отмечают, сколько заболеваней взято под диспансерное наблюдение из гр.4. Графа 13 состоит под «Д» наблюдением на конец года = гр.6 – гр.12

8 8 УДАЛЕНЫ ИЗ ТАБЛИЦ 1000, 2000, 3000 И 4000 ИСКЛЮЧЕНЫ СТРОКИ: диссеминированное внутрисосудистое свертываниме стр легочная эмболия стр перитонит стр Исключены таблицы : 1002, 2002, 3003, 4002, содержащие сведания о пациентах, снятых с диспансерного наблюдания с заболеваниями щитовидной железы. ТАБЛИЦА 3001, содержащая сведания о заболеваниях, выявленных при проведении дополнительной диспансеризации определенных групп взрослого населения.

9 9 Класс Х «Болезни органов дыхания» — грипп расширил свою кодировку и теперь регистрируется с кода J09 по J11. если врачом выставлен диагноз Острый бронхит код J20 то ставим по стр. 11.4, не зависимо от возраста если стоит – бронхит- J40, то ставим по стр.11.7 (бронхит не уточненный)

10 10 Класс XVI (стр. 17.0) таблица 1000 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде у детей, регистрируются как острые (графа 4 = графе 6 = графе 7 = графе 8), дети наблюдаются в течение 1 месяца, в графе 13 на конец отчетного периода показывают только тех детей, у которых эти состояния развились в декабре месяце. Снятых с «Д» наблюдания показываем в гр. 12. Графа 13 = графа 6 – графа 12 Строка 17.0 (таблиц 2000 и 3000) заполняется только в случаях, когда поражения плода и новорожденного обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения, когда они уточнены как причина смерти или болезни плода или новорожденного и касается состояния здоровья матери. В этих случаях состояния матери кодируются кодами Р00-Р04, а не кодами XV класса.

11 11 таб беременность, роды и послеродовой период 16.0O00-O99 отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 17.0P05-P96 таб и беременность, роды и послеродовой период 16.0O00-O99 отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 17.0P00-P04

12 врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 18.0Q00-Q99 из них: врожденные аномалии развития нервной системы 18.1Q00-Q07 врожденные аномалии глаза 18.2Q10-Q15 врожденные аномалии системы кровообращения 18.3Q20-Q28 врожденные аномалии женских половых органов 18.4Q50-Q52 неопределенность пола и псевдогермафродитизм 18.5Q56 врожденные деформации бедра 18.6Q65 врожденный ихтиоз 18.7Q80 нейрофиброматоз 18.8Q85.0 синдром Дауна 18.9Q90

13 13 Класс XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках». Состояния из этого класса (стр. 19.0), должны регистрироваться и обследоваться по коду Z, далее они уходят по коду выявленного заболевания, либо здоров. Могут быть единичные случаи, когда не было возможности установить диагноз заболевания, в этой ситуации ставим с обязательной расшифровкой! Наблюдение за детьми с положительными туберкулиновыми пробами и гиперреакциями осуществляется по классу XXI – код Z03.0 и показывается в таблице 1100 и 2100 (факторы влияющие, на состояние здоровья населения).

14 14 — По строке 20.0 «травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» графа 4 = графе 7 (не зависимо от графы 13), но может и не ровняться! Если есть осложнения хирургических вмешательств! (Обязательно должны быть показаны в форме 57 по строкам 35-36). Обязательна сверка с формой 57 (расшифровка травм в форме 12) – количество травм в форме 12 должно равняться количеству травм в форме 57 (соответственно по возрастам). Графа 13 (состоит на «Д» учете) форма 12 = сумме строк 37 и 38 (последствия травм, отравленей, др. воздействий внешних причин) графа 16 и гр. 24 (итого) формы 57 (соответственно возрастам). — В форме 12 по строке 20.0 графа 13 «Д» учет находятся в течение года, а затем с хроническим заболеванимем «уходят» по другим строкам. Последствия травм относятся к XIX классу – коды Т90-Т98.

15 15 В ТАБЛИЦЫ 1100, 2100, 3100 И 4100, ВКЛЮЧАЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОБРАЩЕНИЯ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДОБАВЛЕНЫ СТРОКИ: ПРОБЛЕМЫ СВЯЗАННЫЕ С ОБРАЗОМ ЖИЗНИ (стр ) ЗАБОЛЕВАНИЯ В СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ (стр ) Источником информации для заполнения таблиц 1100, 2100, 3100 и 4100 служит «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (учетная форма 025-1/у).

16 16 Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения медицинские организации (с профилактической целью) таблицы 1100, 2100, 3100, 4100 Наименованиме строки Код МКБ- 10 Обращения всего из них: повторные 12, Всего 1.0Z00-Z99 из них: обращения в медицинские организации для медицинского осмотра и обследования 1.1Z00-Z13 из них: обращения в связи с получением медицинских документов Z02.7 потенциальная опасность для здоровья, связанная с инфекционными болезнями 1.2Z20-Z29 из них: носительство возбудителя инфекционной болезни Z22 обращения в медицинские организации в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции 1.3.Z30-Z39 обращения в медицинские организации в связи с необходимостью проведания специфических процедур и получения медицинской помощи 1.4.Z40-Z54 из них: помощь, включающая использованиме реабилитационных процедур Z50 паллиативная помощь Z51.5 потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами 1.5.Z55-Z65 обращения в медицинские организации в связи с другими обстоятельствами 1.6.Z70-Z76 из них: проблемы, связанные с образом жизни Z72 потенциальная опасность для здоровья, связанная с личным или семейным анамнезом и определенными обстоятельствами, влияющими на здоровье 1.7.Z80-Z99 из них: заболевания в семейном анамнезе Z80-Z84 наличие илеостомы, колостомы Z93.2, Z93.3

18 18 1. Уровень общей заболеваемости не должен превышать или быть ниже уровня заболеваемости прошлого года более чем на 10%. 2. Анализ заболеваемости в сравнении с 2014 годом. 3. Произвести выверку сведеней по количеству заболеваней, по которым формируются поименные списки в федеральный регистр льготников на дополнительное лекарственное обеспечение (семь редких нозологий) с соответствующими строками в годовых статистических отчетах (ф. 12, ф. 31) на предмет соответствия. 4. По строкам 10.3 (болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением), (астма, астматический статус) – сверка с регистром! 5. Инвалиды и Участники ВОВ. ОШИБКА: расхождение данных.

19 19 — В таблицах 1001, 2001, 3002, сведания о числе физических лиц, имеющих заболевания, показанные в таблицах 1000, 2000, 3000, 4000: (1001) Число физических лиц зарегистрированных пациентов – всего 1, из них с диагнозом, установленным впервые в жизни 2, состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного года ( из графы 13, стр. 1 ) 3 Данные таблиц 1000, 2000, 3000, 4000 (число заболеваней) всегда больше данных, показанных в таблицах 1001, 2001, 3002, 4001 (число физических лиц, имеющих заболевания) за счет того, что у одного человека могут быть зарегистрировано два и более заболевания. ОШИБКА – ставят цифры из таблиц 1000,2000,3000,4000 строки 1. — не заполняют вообще.

20 20 В таблице 4000 показываются сведания о больных старше трудоспособного возраста (женщин 55 лет и старше и мужчин 60 лет и старше) из таблицы Данные таблицы 4000 по графам 4,6,7,8,9,10,12,13 всегда будут меньше соответствующим графам таблицы 3000 обратить вниманиме, что в таблице 4000 нет некоторых заболеваней из раздела болезни кожи и подкожной клетчатки. ОШИБКИ: –данные таблицы 4000 больше чем в таблице 3000 –в таб взяты на «Д» учет, а таб по соответствующей строке «Д» учета нет –таб срока пустая, а в таб.4000 по соответствующей строке все графы заполнены.

21 21 в таблицах 1000, 2000, 3000, 4000 по строке 10.3 «болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» показывается сумма строк

22 22 — по строке 10.7 «цереброваскулярные болезни» показывается сумма строк (обязательно должны быть расписаны) ,6 плюс строка В строке графа 4 = гр. 7 т.к. диагноз «последствия цереброваскулярных болезней» устанавливается посмертно другие графы не заполняются цереброваскулярные болезни 10.7I60-I69 из них: субарахноидальное кровоизлияние I60 внутримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние I61, I62 инфаркт мозга I63 инсульт, не уточненный, как кровоизлияние или инфаркт I64 закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга I65- I66 другие цереброваскулярные болезни I67 последствия цереброваскулярных болезней I69

23 23 Повторно возникающие в течение года острые патологии, регистрируются со знаком «+». По этим строкам графы 4 = 7. Пациенты с острыми, повторными инфарктами миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения наблюдаются в течение 1 месяца, а затем снимаются с диспансерного учета, поэтому в графе 13 отмечают только тех пациентов, которые заболели в декабре месяце. Пациенты с острой ревматической лихорадкой наблюдаются в течение 3-х месяцев, поэтому в графе 13 показывают только тех пациентов, которые заболели в четвертом квартале отчетного года. Графа 4 должна быть равна графе 7 по строке Если заболеваниме перешло в хроническую форму, то пациента по строке 10.1 с учета снимают, а по строке 10.2 «хронические ревматические болезни сердца» берут на учет, как впервые выявленное хроническое заболеваниме. Продолжительность стенокардии в МКБ-10 не определена, поэтому стенокардия (таблицы 2000, 3000 и 4000, строки ) регистрируется как самостоятельное заболеваниме, впервые выявленное – первый раз в жизни, а затем – один раз в год со знаком (–). Случаи приступов стенокардии при атеросклеротической болезни сердца как самостоятельные заболевания не регистрируются. Графы 4 и 7 не должны быть равны! Графа 4 больше графы 7. ВНИМАНИЕ По строке (нестабильная стенокардия) указывается не количество приступов, а физические лица. В гр 4 и гр. 7.

24 24 Некоторые острые заболевания (острый отит, острый миокардит, острые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, грипп, травмы, за исключением последствий) регистрируются столько раз, сколько они возникают в течение отчетного года. При этом графа 4 должна быть равна графе 7 по соответствующим строкам. Обязательна сверка пневмонии, острые и повторные инфаркты миокарда с формой 14. в форме 12 не должно быть меньше, чем в форме 14 » СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРА».

25 25 Форма федерального статистического наблюдания 16-ВН составляется всеми медицинскими организациями, и их подразделениями, выдающими листки нетрудоспособности. В число дней ВН включается суммарное число календарных дней из всех листков нетрудоспособности по данному случаю, независимо от того, какими медицинскими организациями они были выданы (при закрытии последнего листка нетрудоспособности). Если случай ВН был зафиксирован в предыдущий отчетному период, а закончился в отчетном году, то он учитывается по последнему закрытому листку временной нетрудоспособности в отчетном году, а в дни нетрудоспособности по этому случаю включаются календарные дни как предыдущего, так и отчетного года.

26 26 В Форму включаются сведания по полу о числе дней временной нетрудоспособности (графа 5) по причинам ВН, о числе случаев ВН – в графу 6. В графах с 1 по 16 показывается число случаев ВН, распределенных по пятилетним возрастным группировкам. В строках 1-61 показываются причины ВН, в которые включаются заболевания по классам болезней, группам и отдельным нозологическим формам, уход за больным, освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством, отпуск в связи с санаторно-курортным лечением, если он оформлен листком нетрудоспособности.

27 27 Строки с 1 по 51 заполняются по классам, группам и отдельным заболеваниям (в соответствии с кодами МКБ-10). Отдельные заболевания, не предусмотренные перечнем таблицы и не включенные в выделенные в группы, следует отнести в соответствующий класс болезней. — Обращать вниманиме на сроки пребывания на больничном листе. — В строку 45 «Беременность, роды и послеродовой период» включаются заболевания (состояния) этого класса (коды O00- O99), в том числе аборты без отпусков по беременности и родам. Аборты (коды O03-О08) из строки 45 выделяются дополнительно в строку 52 — «Аборты» (данные 52 строки в строку 60 — «Итого по всем причинам» — не включаются). — Отпуск по беременности и родам показывается в строке 61. Строки 59, 60, кроме того включают случаи, связанные с протезированимем, выполнением донорских функций, обследованимем, в результате которого пациенту был поставлен диагноз «Здоров».

28 28 Форма N 57 — сводный отчет «Сведания о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» заполняется полностью. Особое вниманиме при заполнении формы должно быть уделено выполнению внутри – и межформенному контролю ПРИМЕЧАНИЕ: Дети учитываются — в возрасте от 0 до 17 лет включительно, взрослые — 18 лет и старше; — строки 35 и 36 «Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках» — не заполняются, кроме граф 16, 24 и 25 (итого) ОШИБКИ: — заполняли общую по району + район отдельно (в модуле статистика) — много было «прочих» по всем строкам, но единичные прочие могут быть — много бытовых травм, мало уличных (замечания в Москве) — автодорожных травм было больше, чем всего транспортных — не соответствие данных в форме 57 с другими формами (ф. 14, Ф. 12)

29 29 Числовые значения в графах 7, 12 и 19 (транспортные) должны быть больше или равны числовым значениям в графах 8, 13 и 20 (в т.ч. автодорожные) соответственно Числовые значения в строках 13-14(переломы костей верхней конечности) и (переломы костей нижней конечности) должны быть больше или равны числовым значениям в строках и (в т.ч…) соответственно

30 30 КОНТРОЛЬ ФОРМЫ 57, С ФОРМОЙ 14 » СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРА «. — по строкам и переломы костей верхних и нижних конечностей. — по строкам 7-8 переломы черепа и лицевых костей. — по строкам внутричерепные травмы — по строкам термические и химические ожоги — по строкам отравления лекарст.средствами, медикаментами и биохимич.веществами. В форме 14 в новой подтаблице 2001 число пострадавших в ДТП должно быть меньше или равно числу транспортных травм формы 57 ( графа 7 + графа 12 + графа 19 по строкам 01 и 02). (2001) Из общего числа больных с травмами (стр.20.0), больные, пострадавшие в ДТП из них умерло: всего 2.________

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 14 февраля 1997 года N 46
О внедрении «Талона амбулаторного пациента»

В связи с внедрением системы учета по законченному случаю обслуживания и автоматизированной обработки первичной медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях, унификацией формирования государственных статистических отчетов учреждений здравоохранения
приказываю:

1. Ввести в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

1.1. «Талон амбулаторного пациента» — учетная форма N 025-10/у-97 (Приложение 1).

1.2. Инструкцию по заполнению «Талона амбулаторного пациента» учетная форма N 025-10/у-97 (Приложение 2).

1.3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 3).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Использовать «Талон амбулаторного пациента» (учетная форма N 025-10/у-97) в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), перешедших на систему учета по законченному случаю обслуживания, при наличии средств вычислительной техники.

2.2. Обеспечить автоматизированную обработку «Талона амбулаторного пациента» (форма N 025-10/у-97) с использованием пакета прикладных программ: «АСУМ-Поликлиника, АСУМ-Аптека, Талон амбулаторного пациента».

3. Принять предложение Открытого акционерного общества страховой компании (ОАО СК) «РОСНО-МС» (129010, г.Москва, Протопоповский пер., д.25, т. 288-28-28) — разработчика пакета прикладных программ «АСУМ-Поликлиника, АСУМ-Аптека, Талон амбулаторного пациента» (сертификат программного продукта Минздравмедпрома России N 203 от 05.07.96) о безвозмездной передаче программного средства лечебно-профилактическим учреждениям и программном сопровождении в установленном порядке.

4. Отделу медицинской статистики и информатики (Погорелова Э.И.) обеспечить единую систему учета в учреждениях здравоохранения при формировании отчетов с использованием «Талона амбулаторного пациента» (учетная форма N 025-10/у-97).

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Москвичева А.М..

Министр Т.Б.Дмитриева

Приложение N 1
к приказу Минздрава России
от 14.02.97 N 46
Форма 025-10/у-97

Наименование учреждения

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

Справочная таблица:
3. Характер заболевания

1. Выявлено впервые в жизни

2. Ранее зарегистрированное заболевание
4. Диспансерный учет

1.Состоит 2.Взят 3.Снят
5. Причины снятия с дисп. наблюдения

1.Выздоровление 2.Переезд 3.Смерть
6. Стационарное лечение

1.Круглосуточное 2.В дневном стационаре 3.В стационаре на дому

4.В стационаре дневного пребывания в больнице
7. Реабилитация

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.02.97 N 46

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению «Талона амбулаторного пациента»
ф. N 025-10/у-97

Талон амбулаторного пациента заполняется лечебно-профилактическим учреждением (подразделением), осуществляющим амбулаторный прием, использующим систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания.

Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу либо в специализированное медицинское учреждение (противотуберкулезный, психо-неврологический диспансер и др.).
Случай смерти пациента также относится к законченному случаю.
С целью обеспечения государственной отчетности талон амбулаторного пациента и его автоматизированная обработка позволяют осуществлять:
— учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением;
— сбор и формирование статистической информации по законченному случаю, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, фармакологическим средствам и изделиям медицинского назначения, выписанным льготным категориям граждан;
— учет и ведение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;
— систему расчетов за оказанную медицинскую помощь.
При использовании талона амбулаторного пациента (ф. N 025-10/у-97) в этом амбулаторно-поликлиническом учреждении не заполняются следующие учетные документы:
— «Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза» ф. N 025-2/у);
— «Талон на прием к врачу» (ф. N 025-4/у-88);
— «Талон амбулаторного пациента» (фф. NN 025-6/у-89, 025-7/у-89);
— «Единый талон амбулаторного пациента» (ф. N 025-8/у-95);
— «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» (ф. 025-9/у-96);
— «Ведомость учета в поликлинике (диспансере, консультации и на дому», ф. N 039/у-88).
При первом обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполнение талона амбулаторного пациента начинается с серии и номера страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации, даты выдачи полиса, проставляются наименование и адрес страховщика (страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования или его филиала), вписывается номер амбулаторной карты. При повторном обращении заполняются данные страхового полиса, фамилия, имя, отчество пациента.

Если пациент при себе не имеет страхового полиса, то вместо серии и номера полиса указывается причина его отсутствия (обводится соответствующая цифра):

1 — не получен;

2 — утерян;

3 — смена страховщика;

4 — смена места жительства;

5 — смерть застрахованного.
При отсутствии амбулаторной карты или ее номера проставляется прочерк.

Раздел I

Заполняется на основании паспорта и других документов, подтверждающих право на льготное медицинское обслуживание и льготные лекарственные средства.
В строке «Ф.И.О.» разборчиво записываются фамилия, имя, отчество пациента.
В строке «Дата рождения» — указываются число, месяц и год рождения шестизначным числом. Пример: если пациент родился 30 мая 1961 года, то вписывается число 300561 без точек.
Указывается пол: женский — 1, мужской — 2 обведением соответствующей цифры.
В строку «Адрес» вносятся данные о регистрации по месту проживания (постоянное место жительства): государство, субъект Российской Федерации, город (деревня, село), улица, дом, корпус, квартира и обводится цифра, определяющая принадлежность гражданина к субъекту РФ, СНГ, Дальнему зарубежью. В скобках указывается код в соответствии с приложением к инструкции N 1:

1 — субъект Федерации;

2 — СНГ;

3 — Дальнее зарубежье.
Если пациент временно находится на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения, то в 1-ю строку «Адрес» вписываются сведения о месте проживания (постоянном месте жительства); а во 2-ю строку «Адрес» вписываются сведения о регистрации по месту пребывания (временного пребывания) и номер домашнего телефона.
В строке «Место работы» — заполняется полное наименование предприятия (организации), учебного заведения или детского учреждения, здесь же указывается, кем работает (должность пациента). Учет работающего осуществляется обведением цифры 1. Если пациент не работает, то ставится прочерк. Учащийся отмечается обведением цифры 2. Если ребенок посещает дошкольное детское учреждение, то в строке «место работы» проставляется только наименование детского учреждения.
В строке «Образование» обведением соответствующей цифры указывается:

1 — высшее;

2 — среднее, средне-специальное;

3 — начальное;

4 — не имеет.
В строке «Категория» указываются сведения о лицах, имеющих право на льготное медицинское обслуживание, льготные лекарства, бесплатное детское питание и др. в соответствии с действующим законодательством:

1 — инвалид Великой Отечественной войны (и категории, приравненные к ним);

2 — участник Великой Отечественной войны (Гражданской войны);

3 — вдова и родители участника ВОВ (или категории, приравненные к ним);

4 — блокадник;

5 — награжденный орденами и медалями;

6 — инвалид труда;

7 — ребенок-инвалид;

8 — участник боевых действий (воин-интернационалист);

9 — подвергшийся радиационному облучению:

91 -на Чернобыльской атомной электростанции,

92 -в различных поколениях на Семипалатинском атомном полигоне,
93 — в других ситуациях;

10 — реабилитированный;

11 — подросток;

12 — ребенок до 1 года;

13 — прочие (расшифровать).
По усмотрению органов управления здравоохранения могут дополняться необходимые категории (например — 14 — донор, 15 работник тыла и т.д.).
В строке «Группа инвалидности» подчеркиванием указывается, впервые установлена, подтверждена или снята инвалидность, и обводится соответствующий номер группы: 1, 2, 3, Д (ребенок-инвалид). Дата установления впервые (переосвидетельствования) инвалидности или ее снятия обозначается шестизначным числом. Например, если пациенту установлена инвалидность 6 мая 1994 года, то проставляется число 060594 (без точек).
В строке «ГЗ 1 2 3» группа здоровья отмечается обведением соответствующей цифры.

Раздел II

В графе 1 «Код МКБ» — код заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней, принятой в стране, указывается против каждого заболевания (основного и сопутствующего).
При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:

а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;

б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;

в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных — эпидемическое;

г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции.
В графе 2 «Диагноз» указываются данные о заболеваниях. В первую строку записывается основной (уточненный) диагноз, в следующие строки — сопутствующие заболевания в соответствии с порядком их регистрации.
В графе 3 «Характер заболевания» отмечают обведением цифры:

1 — каждое острое заболевание или хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни;

2 — ранее зарегистрированное заболевание.
В графе 4 «Диспансерный учет» — включают сведения о диспансерном наблюдении пациента обведением соответствующей цифры:

1 — состоит на учете;

2 — взят на учет;

3 — снят с учета.
В графе 5 «Причина снятия с диспансерного учета» — указывается причина:

1 — выздоровление;

2 — переезд;

3 — смерть.
В графе 6 «Стационарное лечение» — указывается лечение, обводя соответствующую цифру:

1 — в больнице (на круглосуточных койках);

2 — в дневном стационаре в поликлинических условиях;

3 — в стационаре на дому;

4 — в стационаре дневного пребывания в больнице.
Стационарное лечение может отмечаться до поликлинического обращения и после него.
В графе 7 «Реабилитация» — обведением соответствующей цифры указывается проводимое восстановительное лечение:

1 — санаторно-курортное;

2 — прочее (в центрах реабилитации и других учреждениях здравоохранения).
Графа 8 «Листок временной нетрудоспособности (справка)» указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или справки (при этом обводится «листок ВН» или «справка»), которые записываются шестизначным числом. К примеру, если листок временной нетрудоспособности открыт 8 января 1997 года и закрыт 17 января 1997 года, то в соответствующие графы проставляют цифры 080197 и 170197.
Так как временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию, то сведения в графе 8 проставляются по первой строке.
Датой открытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю нетрудоспособности является дата открытия первичного листка временной нетрудоспособности, в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан.
Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листка временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.
В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех листков нетрудоспособности по данному случаю, независимо от того, какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего листка нетрудоспособности).

Раздел III

«Повод обращения» отмечается путем обведения цифры:

1 — лечебно-диагностический;

2 — консультативный;

3 — диспансерное наблюдение;

4 — профилактический;

5 — профессиональный осмотр;

6 — реабилитационный;

7 — зубопротезный;

8 — протезно-ортопедический;

9 — прочий (расшифровать).

Раздел IV

«Вид травмы (отравления)» отмечается путем обведения соответствующей цифры:
Производственная :

1 — промышленная;

2 — сельскохозяйственная;

3 — строительная;

4 — дорожно-транспортная;

5 — прочая;
Не связанная с производством:

6 — бытовая;

7 — уличная;

8 — дорожно-транспортная;

9 — школьная;

10 — спортивная;

11 — прочая.
Пункты 5 и 11 следует расшифровать.

Раздел V. «Медицинские услуги»

В графе 1 «Дата» — указывается шестизначным числом дата выполнения медицинской услуги.
В графе 2 «Наименование (код) услуги» — указывается наименование оказанной помощи или ее код по классификатору медицинских услуг, принятому в субъекте Российской Федерации или России.
В графе 3 «Код врача, медицинской сестры» указывается код врача и медицинской сестры при присвоении в учреждении им кодов, а в случае отсутствия кодов указываются фамилии исполнителей.

Раздел VI. «Льготные рецепты»

Заполняется номер и серия льготных рецептов, наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения, доза (количество) и отмечается процент льгот.
Законченность — 1 или незаконченность — 2 случая поликлинического обслуживания отмечается обведением соответствующей цифры перед подписью врача.

Инструкция подготовлена отделом
медицинской статистики и информатики
Минздрава России и открытым
акционерным обществом страховой
компанией «РОСНО-МС».

Начальник отдела медицинской
статистики и информатики Э.И.Погорелова

Приложение N 1
к инструкции по заполнению
«Талона амбулаторного пациента»
ф. 025-10/у-97

КОД ТЕРРИТОРИИ
(код регионов РФ, СНГ и иностранных государств)
Общероссийский классификатор объектов
административно-территориального деления (ОКАТО)

+——————————————————————+
¦ Наименование территории ¦ Код ¦
+——————————————————————+
Республика Адыгея (Адыгея) 1179
Республика Башкортостан 1180
Республика Бурятия 1181
Республика Горный Алтай 1184
Республика Дагестан 1182
Ингушская республика 1126
Кабардино-Балкарская Республика 1183
Республика Калмыкия-Хальмг Тангч 1185
Карачаево-Черкесская Республика 1191
Республика Карелия 1186
Республика Коми 1187
Республика Марий Эл 1188
Мордовская республика 1189
Республика Саха (Якутия) 1198
Северо-Осетинская республика 1190
Республика Татарстан (Татарстан) 1192
Республика Тува 1193
Удмуртская республика 1194
Республика Хакасия 1195
Чеченская республика 1196
Чувашская республика 1197
Алтайский край 1101
Краснодарский край 1103
Красноярский край 1104
Приморский край 1105
Ставропольский край 1107
Хабаровский край 1108
Амурская область 1110
Архангельская область 1111
Астраханская область 1112
Белгородская область 1114
Брянская область 1115

Владимирская область 1117
Волгоградская область 1118
Вологодская область 1119
Воронежская область 1120
Ивановская область 1124
Иркутская область 1125
Калининградская область 1127
Калужская область 1129
Камчатская область 1130
Кемеровская область 1132
Кировская область 1133
Костромская область 1134
Курганская область 1137
Курская область 1138
Ленинградская область 1141
Липецкая область 1142
Магаданская область 1144
Московская область 1146
Мурманская область 1147
Нижегородская область 1122
Новгородская область 1149
Новосибирская область 1150
Омская область 1152
Оренбургская область 1153
Орловская область 1154
Пензенская область 1156
Пермская область 1157
Псковская область 1158
Ростовская область 1160
Рязанская область 1161
Самарская область 1136
Саратовская область 1163
Сахалинская область 1164
Свердловская область 1165
Смоленская область 1166

Тамбовская область 1168
Тверская область 1128
Томская область 1169
Тульская область 1170
Тюменская область 1171
Ульяновская область 1173
Челябинская область 1175
Читинская область 1176
Ярославская область 1178
г. Москва 1145
г. Санкт-Петербург 1140
Еврейская автономная область 1199
Агинский Бурятский автономный округ 0176
Коми-Пермяцкий автономный округ 0157
Корякский автономный округ 0130
Ненецкий автономный округ 0111
Таймырский (Долгано-Ненецкий) автономный округ 0104
Усть-Ордынский Бурятский автономный округ 0125
Ханты-Мансийский автономный округ 0171
Чукотский автономный округ 1177
Эвенкийский автономный округ 0204
Ямало-Ненецкий автономный округ 0271
+——————————————————————+
¦ Наименование территории ¦ Код ¦
+——————————————————————+
Литовская Республика 0440
Латвийская Республика 0428
Эстонская Республика 0233
Республика Армения 0051
Республика Грузия 0268
Республика Узбекистан 0860
Республика Кыргызстан 0417
Азербайджанская Республика 0031
Украина 0804
Республика Молдова 0498

Республика Беларусь 0112
Республика Таджикистан 0762
Туркменистан 0795
Казахстан 0398
Начальник отдела медицинской
статистики и информатики Э.И.Погорелова

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.02.97 N 46

ДОПОЛНЕНИЕ
к перечню форм первичной медицинской документации

Куперс

Добавить комментарий Отменить ответ

Медицинская форма 12

Интересные материалы:

Добавить комментарий Отменить ответ