Куперс

Умение общаться с пациентами и родственниками крайне важно для сотрудников хосписов и паллиативных отделений. Фонд «Вера» в рамках образовательной программы сотрудничает со Школой навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение», основанной врачом паллиативной помощи Анной Сонькиной-Дорман. Редактор портала «Про паллиатив» присутствовала на двухдневных курсах, и на основании услышанного составила советы для врачей, которые помогут в консультациях с пациентами

Тренинги Анны Сонькиной-Дорман для сотрудников московских хосписов проводятся фондом «Вера» с использованием гранта Президента РФ, предоставленного Фондом президентских грантов на развитие гражданского общества.

1. Представляйтесь

Как часто на консультациях вы называете свое имя и фамилию? На первой встрече с пациентом необходимо представиться и кратко объяснить свою специальность или роль в команде, а также характер консультации. Это первый шаг к построению доверительных отношений между врачом и пациентом. Если пациент не представился, спросите, как его зовут и как к нему обращаться.

2. Задавайте открытые вопросы

После вопросов «Что привело вас к нам?» или «Что вас беспокоит?» некоторые врачи сразу переходят к закрытым вопросам, пытаясь уточнить детали, необходимые для постановки диагноза. Таким образом можно упустить подробные сведения о симптомах и увести пациента в обсуждение других проблем. Поэтому так важно выслушать подробный рассказ пациента. Избегайте тестовых вопросов с вариантами ответа, наводящих вопросов, а также множественных вопросом. Вместо уточняющих вопросов эффективнее использовать метод фасилитации: «Продолжайте», «Расскажите об этом», «Угу», «Конечно», «Расскажите подробнее».

3. Не перебивайте пациента

«Общение – это только часть проблемы»Как научить врачей общению с пациентами на равных и убедить антипрививочника поставить вакцину

Один из самых распространенных страхов врачей в том, что пациент может «захватить» время консультации, если дать ему возможность высказаться. Однако исследование спонтанного времени разговора на консультации показало, что среднее время монолога пациента составляет 92 секунды, и только 7 из 335 пациентов говорили более 5 минут, но врачи сочли, что это не было лишним. Свободный рассказ пациента сокращает время консультации и облегчает запоминание врачом анамнеза.

Если вы чувствуете, что пациент перечислил необходимые симптомы и начинает уводить вас в другие темы разговора, обобщите полученную информацию: «Давайте сначала перечислим все, чтобы ничего не пропустить, а потом обсудим подробнее». Ощущение того, что все проблемы зафиксированы, позволит снизить уровень тревоги пациента.

4. Обращайте внимание на сигналы пациента

Не отрывая взгляда от экрана монитора или от медицинской карты пациента, врач рискует упустить невербальные сигналы пациента – взгляд, поза, темп, тембр голоса. Эти сигналы могут выражать тревогу, непонимание или недоверие. Зрительный контакт во время консультации с пациентом обязателен.

Исследования показывают, что только в 21% случаев врачи отзываются на сигналы об эмоциях пациентов. Консультации, в которых были сигналы, и врачи на них отзывались, были короче тех, где врачи на сигналы не реагировали.

5. Важен и медицинский, и эмоциональный контекст

Игнорирование эмоциональной составляющей может привести к недопониманию между врачом и пациентом. Не все пациенты выражают свои эмоции при встрече с врачом, но вы можете помочь им в этом: «Что вы чувствуете?», «Вас это расстроило?», «Что вас тревожит?».

6. Признайте, что пациент – тоже эксперт

Только на первый взгляд все пациенты с онкологией (или другим заболеванием) одинаковые. На самом деле у каждого из них свой опыт переживания болезни – у них разные тревоги, представления о болезни и ожидания. Одного пациента будет больше всего тревожить влияние болезни на внешний облик, другого, возможно, боль, а третьего – изменение образа жизни. Постарайтесь построить с пациентом такие отношения, в которых каждый из вас будет экспертом. Пациент в данном случае – эксперт в своем индивидуальном и особом опыте переживания болезни.

7. Не используйте термины или объясняйте их

Исследования показывают, что 79% врачей используют термины и не объясняют их. Пациенты редко показывают, что не понимают чего-либо. Во время консультаций постарайтесь говорить на доступном пациенту языке, так, чтобы ему было легче запомнить информацию.

8. Не осуждайте и не перебивайте пациента

«Самому попить воды – мечта». Как улучшить качество жизниО концепции «качество жизни», от чего оно зависит и как повысить его в условиях медицинского учреждения

«Почему же вы не пришли раньше?», «Неужели вы так долго не замечали симптомы?» – подобные высказывания не помогают, а только раздражают пациента. Постарайтесь принимать его чувства, мнения и реакции без осуждения. Не бойтесь проявлять сочувствие: это создает основу для доверия и снижает вероятность конфликта между врачом и пациентом.

Старайтесь придерживаться принципа партнерства и общения с пациентом на равных. Пациент не будет готов услышать вашу позицию, пока не выскажет свою и не почувствует, что вы ее приняли.

9. Спрашивайте пациента о потребностях в информации

Исследования показывают, что пациенты в основном ценят информацию о диагнозе, прогнозе и причинах. Врачи же ставят акцент на лечении и лекарствах. Узнайте, что пациент хочет знать, прежде чем пускаться в объяснения.

10. Избавьте пациента от чувства неопределенности

Около 50% пациентов не следуют рекомендациям врачей. Врач должен быть уверен, что после окончания консультации пациент будет знать, какие обследования и в какое время ему нужно сделать, какие препараты и как часто необходимо принимать. Во время консультации проверьте, правильно ли пациент вас понял, вежливо попросите повторить объяснение своими словами. Оговорите необходимость следующей встречи, а также предпочтительный способ связи, если у пациента возникнут срочные вопросы.

Записала Диана Карлинер

Юлия Егорова (Москва) — врач отделения анестезиологии-реанимации клиники фтизиопульмонологии ПМГУ им. Сеченова. По второму высшему образованию — юрист.

Медицина, как область, затрагивающая важнейшие интересы каждого человека — жизнь и здоровье — не может существовать без конфликтов. В защите этих интересов даже от воображаемой угрозы человек легко может перейти разумные границы. Но если ранее конфликтная ситуация получала развитие только в личном общении врача и пациента с привлечением администрации лечебного учреждения в качестве арбитра, то теперь всё чаще случаи взаимного непонимания заканчиваются в суде. Люди обычно негативно относятся к судебным разбирательствам, поэтому даже если судебное дело разрешено в пользу врача, оно все равно наносит ущерб его профессиональной репутации, а также неизменно отнимает много времени и нервов. Как и многие болезненные ситуации, конфликт гораздо легче предупредить, чем прекратить, поэтому каждому практикующему врачу можно посоветовать проанализировать типичные конфликтные ситуации и заранее обдумать меры их первичной профилактики.

Сторона первая: пациент как участник конфликта

1. Боится

Любой врач, общаясь с пациентом, должен делать поправку на то, что каждая болезнь, так или иначе, изменяет душевное состояние человека, уводя его всё дальше от нормы. Даже незначительное заболевание пробуждает существующие у каждого в той или иной мере страхи:

• страх тяжелой болезни или смерти
• страх потерять работу
• страх инвалидизации или физической ущербности
• боязнь ограничений лечебным режимом или диетой
• страх перед вероятными болезненными или эмоционально некомфортными лечебными или диагностическими манипуляциями
• опасения по поводу непредвиденных и возможно немалых расходов, связанных с лечением

То есть любой пациент встречается с врачом уже находясь в состоянии повышенной тревожности, поскольку под угрозой находятся его базовые ценности.

Профилактика: Пожалуй, единственный способ уменьшить беспокойство пациента (кроме того, чтобы вылечить его болезнь) — самому излучать спокойствие, говорить мягким голосом, не суетиться и проявить максимум внимания.

2. Не доверяет врачу

К сожалению, сегодня престиж врачебной профессии и медицинских учреждений невелик. Общественное мнение утвердилось на позиции «врачи плохо работают», «поликлиники никуда не годятся». Из этого недоверия происходят попытки направлять и контролировать работу врача, а также растет популярность самолечения. И то и другое — богатейшие источники конфликтных ситуаций. Недостаток знаний о состоянии своего здоровья в сочетании с большим количеством неадекватной информации из посторонних источников рождает ошибочное восприятие болезни и лечения, а также неудовлетворенность действиями врача, то есть делает пациента «конфликтоопасным». Кроме того, между врачом и пациентом без медицинского образования существует некоторое информационное неравенство и ситуация зависимости, и часто пациенты тяжело это переживают, что создает дополнительную подозрительность или тревожность.

Профилактика: Покажите пациенту того врача, которого он хочет видеть, — внимательного, компетентного, понимающего его трудности и готового помочь. Желание скандалить, как правило, утихает по мере того, как появляется доверие.

3. Испытывает физический дискомфорт

Надо также принимать во внимание банальный физический дискомфорт, который пациент, как правило, испытывает перед встречей с врачом. Болевые ощущения, одышка, длительное ожидание приема в некомфортных условиях, например, стоя в душном коридоре. Всё это, так или иначе, искажает восприятие ситуации, ухудшает процессы торможения и повышает агрессивность. Для хронических больных всё вышесказанное еще более актуально: несмотря на то, что постоянство патологических синдромов дает им время и возможность адаптироваться, оно же и истощает резервы организма, в том числе и центральной нервной системы.

Профилактика: Позаботьтесь, насколько это возможно, о комфорте пациентов на вашем приеме и в ожидании его. Если душно, попросите сестру открыть окно в коридоре, организуйте внеочередной прием пациентов, которые чувствуют себя хуже других, например, с температурой или острой болью. Разложите на столике брошюры с интересной информацией на медицинские темы (только без запугивания).

4. Находится под влиянием эндогенных факторов

Многие патологические процессы напрямую влияют на центральную нервную систему. Пациенты с заболеваниями дыхательной системы, хроническими анемиями, сосудистыми патологиями испытывают хроническую гипоксию головного мозга, что неминуемо ведет к ухудшению интеллекта и не исключает неадекватность реакций на происходящее, особенно во время обострений. Также причиной повышенной раздражительности может являться обычная гипогликемия, нередкая в случаях, когда пациент пришел натощак сдавать анализы или обследоваться. Опять же, не стоит забывать об эндокринном статусе и его влиянии на настроение и самочувствие. Как нормальные, так и патологические колебания уровня половых гормонов могут повышать конфликтогенность поведения. Кроме того, существуют типичные возрастные изменения психики, часто включающие бред ущерба и преследования, героем которого может стать лечащий врач. Нельзя не упомянуть и алкогольную энцефалопатию, которая также не исключает агрессивного и конфликтного поведения.

Профилактика: Увы, шансов на профилактику этого аспекта не так уж много. Остается сохранять спокойствие и невозмутимость. В некоторых случаях можно напрямую предупредить пациента о том, что болезнь влияет на настроение — это поможет осознать проблему и скорректировать общение не только с врачом, но и с другими людьми.

5. Обладает личностными особенностями

Следует принимать во внимание личностные особенности пациента. Есть люди, которые целенаправленно приходят в поликлинику или больницу, чтобы устроить скандал. Есть патологические кверулянты, находящие удовольствие в написании различного рода жалоб. Есть пожилые или одинокие люди, испытывающие дефицит общения. Встречаются и желающие разбогатеть путем получения компенсаций через суд. Все они, так или иначе, пытаются удовлетворять эти потребности за счет врача.

Профилактика: Такого рода конфликтные ситуации предотвратить практически невозможно, их нужно просто пережить. Но и тут правильное построение общения и грамотные своевременные действия помогут смягчить конфликт. Никогда не повышайте голос и не демонстрируйте раздражения — это создает ощущение вашей беспомощности и потери контроля над ситуацией. Некоторым только того и надо, не доставляйте им этого удовольствия. Итак, к моменту встречи с врачом пациент уже имеет огромное количество потенциально конфликтогенных факторов. Достаточно незначительного повода для того, чтобы реализовать любой из них. Тем не менее, конфликт «врач-пациент» всегда как минимум двусторонний. Сразу хотелось бы отметить что, по моему мнению, абсолютное большинство запущенных конфликтов — результат неграмотного поведения врача. Ситуация общения «врач-пациент» изначально предполагает некоторое лидерство и контроль со стороны врача, а сохранить эту диспозицию удается не всегда и не со всеми.

Столкнувшись с конфликтными ситуациями в реальной жизни, молодой специалист вынужден учиться на собственных ошибках, не имея времени и возможности приобрести специальные знания. Решением этой проблемы может стать, например, проведение тренингов бесконфликтного общения по инициативе администрации лечебного учреждения. Вариант не такой уж фантастический, если учитывать что конфликты с пациентами, дошедшие до стадии судебных разбирательств, экспертиз и выплаты компенсаций, стоят весьма и весьма недешево, тогда как многие из них вполне можно было предотвратить.

Сторона вторая: врач как участник конфликта

1. Провоцирует пациента мелочами

Опоздание на работу, расстегнутый или несвежий халат, резкое приглашение в кабинет, разговор по телефону во время приема — каждая, казалось бы, мелочь может послужить не причиной, но поводом излить весь накопившийся негатив. Эти моменты далеко не всегда поддаются коррекции, потому что у многих пациентов есть «непобедимые» стереотипы, например «врач хороший, только если он пожилой и опытный» или «хороший хирург — обязательно мужчина». И в этом случае даже высококвалифицированный специалист, если это, например, молодая женщина, будет отвергнут вне зависимости от действий и результатов.

Профилактика: Соблюдение делового этикета и опрятность во внешнем виде значительно снижают риск межличностных конфликтов и помогают установить с пациентом отношения конструктивного сотрудничества. Своевременное начало приема, фиксированное время врачебного обхода создают ощущение порядка и успокаивают.

2. Недостаточно общается с пациентом

Недостаточность информирования пациентов — это серьезная проблема, особенно если вспомнить, что получение в доступной форме полной объективной информации о состоянии своего здоровья и информированное согласие на лечение — законодательно установленное право пациента. Грамотная подача информации, на мой взгляд, в большей степени относится к области врачебного искусства, чем к медицинской науке. Если говорить недостаточно — у пациента возникает ощущение, что врач не уделяет должного внимания ему и его заболеванию, либо умышленно что-то недоговаривает в связи с неблагоприятным прогнозом. К тому же может возникнуть и непонимание: каждый врач рано или поздно сталкивается с трудностями перевода с медицинского языка на «человеческий».

Профилактика: Барьеры в общении врача и пациента естественны, но понимая их сущность и причины, можно сглаживать их потенциальный вред. Например, не лениться в десятый раз за день объяснять необходимость приема гипотензивного препарата и механизм его действия. Если пациент желает знать больше о своем заболевании, пусть узнает это от вас. Разместите информацию на плакатах около кабинета, рекомендуйте литературу, которую считаете адекватной, сделайте страничку в Интернете, на которой можно задать вам вопрос, распечатайте типовые рекомендации по режиму и диете и выдавайте вместе с назначениями.

3. Затягивает очередь или уделяет мало времени

Нехватка времени — проблема сугубо практическая, возникающая из-за перегруженности системы здравоохранения и нормативов, не учитывающих необходимость общения с пациентом. За 10-12 минут амбулаторного приема практически невозможно произвести качественный первичный осмотр и опрос, заполнить необходимую документацию, определиться с предварительным диагнозом, назначить лечение и обследование. Таким образом, врач вынужден либо затягивать прием, уменьшая количество принимаемых пациентов и заставляя их ждать, либо подходить к осмотру упрощенно и формально, создавая у пациентов совершенно справедливое ощущение, что их «плохо лечат». И тот и другой варианты содержат просто огромный конфликтный потенциал. Кроме того, нехватка времени на прием существенно повышает риск врачебной ошибки, которая, кроме возможного вреда пациенту, сама по себе является готовой конфликтной ситуацией.

Профилактика: Попытайтесь правильно сформировать очередь пациентов, ожидающих прием. Например, больным, которые нуждаются в беседе, предложите брать очередь на конец приема. Если почувствовали, что пациент сложный, попросите сестру предупредить ожидающих, что время приема немного сдвинется.

4. Назначает неудобные обследования и непростое лечение

Редкий врач не хотел бы спокойно принять пациента в хорошо оборудованном кабинете, быстро назначить и получить результаты современных анализов и дополнительных исследований, избавить пациента от необходимости проходить болезненные и неприятные процедуры, назначить оптимальное лечение без всяких ограничений и увидеть выздоровление как результат своей работы. К сожалению, так бывает не всегда. Также не все пациенты осознают, что их медицинская страховка может не включать какого-то обследования или лечения.

Профилактика: Грамотно и вежливо объяснив пациенту, что время работы, например лаборатории, устанавливаете не вы, можно избежать многих проблем. Если речь идет об инвазивных методах диагностики — попробуйте принять сторону пациента — посочувствуйте ему перед пугающей процедурой, но объясните ее необходимость, а также то, что, несмотря на неприятные ощущения, ее проходят тысячи людей.

Не каждый врач за время приема способен стать пациенту лучшим другом и рассказать всё, что знает. Кроме того, какие-то затруднения в процессе лечения совершенно естественно включают механизмы психологической защиты, вплоть до ответной агрессии, направленной на пациента. Редкий доктор не находится под влиянием длительных переработок, ночных дежурств и прочих эмоциональных перегрузок. Всё это также истощает психику и постепенно формирует синдром профессионального выгорания, которому можно посвятить отдельную статью.

Профилактика: Обратитесь к психологам или специальной литературе, в которой рассказывается, как управлять гневом и снять стресс; займитесь йогой или спортом, чаще бывайте на свежем воздухе.

Стратегия и тактика

Первоочередная задача на пути предотвращения конфликта — грамотно выстроить общение. В этом поможет определение целей сторон. Для врача важно без особых сложностей провести прием, оформить документацию и перейти к следующему пациенту. Цели пациентов существенно разнообразнее. Цель получить обследование и лечение, выздороветь и идти домой — встречается не так уж часто и к конфликтным ситуациям, как правило, не приводит. Немедицинские же цели (например, пообщаться, получить больничный или инвалидность или комментарий по поводу назначенного в другом месте лечения) чаще всего не достигаются. Не получивший желаемого пациент автоматически винит в этом врача и спешит проявить свои негативные эмоции. Важнее всего в случаях подобных запросов отказывать пациенту быстро, аргументированно и категорично, объясняя свой отказ вашими должностными приоритетами.

Нужно постоянно помнить, что врач и пациент находятся в одной лодке. Доктора перегружают работой — больной с трудом записывается на прием и сидит в очереди. Врача ограничивают в назначении исследований и процедур — больной рискует собственным здоровьем. Нехватка финансов приводит к тому, что больной встречается с врачом или медсестрой, задерганными и переутомленными бесконечными подработками. Администрация же часто обращает на жалобы пациентов гораздо больше внимания, чем на трудности работников.

Как бы банально это ни звучало, но самое главное для предотвращения конфликтных ситуаций — правильное, грамотное и своевременное выполнение своей работы. Помните, что пациент, которого хорошо вылечили, не будет раздувать конфликт, а вот с ухудшением самочувствия предпосылки к развитию конфликта будут усиливаться и обостряться, и тут следует особо отметить важность адекватной симптоматической терапии.

И самое главное — не нужно бояться конфликтов, это нормальная часть взаимодействия людей. Однако если некоторые из них можно предотвратить — лучше сделать это, чтобы облегчить жизнь и себе, и пациентам.