Куперс

Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства:

1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи;

2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего;

3) при чинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом;

4) наличие вины медицинского работника;

5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления.

Неправильность и несвоевременность оказания медицинской помощи определяют исходя из существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность.

Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего.

Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).

Юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся раз личные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п.

Согласно Уголовному кодексу РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления:

— неоказание помощи больному;

— оставление в опасности;

— незаконное производство аборта;

— незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью;

— нарушение санитарно-эпидемиологических правил;

— служебный подлог;

— незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ;

— хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ;

— незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;

— незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта;

— халатность.

К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий специально не предусмотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст. 285 УК РФ).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников.

Умышленные профессиональные преступления медицинских работников

Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником общественно опасных последствий своего действия или бездействия.

Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным и значительно общественно опасным преступлением является отказ от оказания помощи больному.

Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и неотложной помощи, большое число медицинских работников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, создают объективные условия, исключающие возможность неоказания помощи больному.

В случаях, угрожающих жизни гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (ст. 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). Поэтому любой случай неоказания медицинской помощи больному всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ.

Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.

Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс РФ предусматривает тяжелую болезнь, тяжкий вред здоровью, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же, как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи.

Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализировать его и организовать за ним наблюдение, в отказе оказать неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для медицинского работника не составляло особого труда.

Вместе с тем эффективность медицинской помощи зависит от своевременности ее оказания, а следовательно, и от времени обращения за ней со стороны больного, его родственников или окружающих лиц. Следует иметь в виду, что оказание помощи человеку, находящемуся в опасности, является не только моральным долгом, но и обязанностью каждого гражданина. Об этом, в частности, говорит ст. 125 УК РФ.

Следовательно, к уголовной ответственности может быть привлечен любой гражданин, если он сам не оказал помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или не сообщил надлежащим учреждениям или лицам о необходимости оказания такой помощи.

Незаконное производство аборта. Наказание за это преступление предусмотрено ст. 23 УК РФ. Ответственность врача за производство аборта вне больницы или другого лечебного учреждения исключается, если врач действовал в состоянии крайней необходимости (например, беременную женщину нельзя было перевезти в больницу, а по медицинским показаниям аборт должен был быть произведен немедленно).

В настоящее время имеются объективные условия полной ликвидации криминальных абортов. Однако встречаются случаи, когда женщина по тем или другим соображениям, чаще желая скрыть прерывание беременности, старается произвести аборт вне больницы.

Следует подчеркнуть, что ответственность за незаконное производство аборта зависит не только от последствий, но и от всех обстоятельств совершения преступления, в частности поведения врача, когда он устанавливает наступление тяжких последствий (кровотечение, перфорацию матки, шок и др.).

Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). С юридической точки зрения, незаконное врачевание может совершаться только с прямым умыслом, когда виновный осознает, что занимается частной медицинской или фармацевтической практикой как профессией и желает этим заниматься.

По уголовному законодательству незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью является преступлением независимо от того, наступили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ). «Основы законодательства Российской Федерации об ох ране здоровья граждан» предусматривают проведение комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия граждан России. Контроль за их осуществлением осуществляют центры санитарно-эпидемиологического надзора. При нарушении санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена уголовная ответственность.

Ответственность по ст. 236 УК РФ наступает и в случае, когда нарушение названных в ней правил имело своим последствием распространение эпидемических и других заразных заболеваний, и в случае, когда в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения. Под распространением заболеваний следует понимать любое увеличение числа случаев заболевания однородной болезнью. Степень общественной опасности конкретного нарушения правил зависит не только от масштабов распространения заболевания, но и от характера болезни и ее исхода. Субъективная сторона этого преступления выражается в умысле или неосторожности в отношении возникших последствий.

Служебный подлог. Противозаконное составление и выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных официальных документов рассматривается органами следствия и судами как служебный подлог, предусмотренный ст. 292 УК РФ.

С юридической точки зрения, подлог документов выражается в изменении содержания подлинного документа путем внесения в него ложных сведений (вместо содержащихся в нем правильных), поправок, подчисток и т.д. (например, изменение даты рождения, подделка подписи в официальном документе, ложный диагноз заболевания и т.п.), либо в составлении и выдаче документа, содержание которого не соответствует действительности (в частности, выдача ложной справки о трудовом стаже, о наличии беременности, какого-то заболевания при их отсутствии и др.).

По закону официальным следует считать всякий документ, исходящий от государственного или общественного учреждения, организации или предприятия и свидетельствующий о фактах, имеющих юридическое значение. Официальный характер имеют также документы, исходящие от отдельных лиц, если они находятся в делах государственных или общественных учреждений, предприятий или организаций и имеют юридическое значение. Поэтому подделка таких документов должностным лицом, у которого они находятся в силу занимаемого им служебного положения (например, выдача ложной врачебной справки о заболевании лицу, которым тот заведомо не страдает), также карается по ст. 292 УК РФ.

Закон предусматривает под служебным подлогом преступление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т.е. желание извлечь из подлога какую-либо материальную выгоду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т.д.) независимо от того, удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен служебный подлог.

Судебная и экспертная практика показывает, что служебный подлог медицинских работников чаще связан с выдачей ложных свидетельств и справок о болезни, физическом состоянии, беременности, возрасте и т. д. Большинство подобных уголовных дел относится к выдаче заведомо ложных листков нетрудоспособности или результатов обследований (в том числе и при призыве в вооруженные силы).

Среди других заведомо ложных медицинских документов в настоящее время встречаются случаи выдачи подложных справок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, для получения страховой премии при страховании от несчастного случая или болезни, ложные справки о беременности и т.п.

Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ. Поскольку применение наркотических или психотропных веществ может быть опасным для жизни и здоровья людей, производство их осуществляется только по специальному разрешению. Уголовная ответственность за нарушение такого разрешения предусмотрена ст. 228 УК РФ, а за хищение этих средств — ст. 229 УК РФ.

К уголовной ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и должностные. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам.

В новый Уголовный кодекс РФ введена ст. 233, предусматривающая ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.

Статьей 234 УК РФ предусмотрена ответственность за незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта.

Сильнодействующими признаются включенные Государственной фармакопеей в список «Б» вещества, которые могут при их употреблении в определенных дозах либо недозволенным путем причинить вред здоровью.

Ядовитыми считаются вещества, которые оказывают отравляющее действие на человека и способны при их употреблении в определенных, даже небольших, дозах вызвать смерть человека или причинить тяжкий вред здоровью. Ядовитые вещества отнесены Государственной фармакопеей к списку «А».

Правила производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки сильнодействующих и ядовитых веществ издаются компетентными государственными органами, в частности Министерством здравоохранения РФ. За нарушение этих правил установлена дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.

Оценка тяжести нарушения правил производится в каждом конкретном случае с учетом всех обстоятельств дела. В частности, принимается во внимание, в каком количестве, для каких целей и в отношении каких именно веществ допущены нарушения правил.

Преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности

Этот вид преступлений предусматривается ст. 26 УК РФ.

Закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их, и небрежность, когда медицинский работник не предвидел возможности неблагоприятных последствий, хотя должен был и мог предвидеть их.

При самонадеянности расчет на предотвращение неблагоприятных последствий является не только необоснованным, но и легкомысленным с надеждой на удачу, «везение». При небрежности виновный не предвидит возможности наступления опасных последствий своего действия или бездействия, не задумывается над тем, что это действие или бездействие может причинить вред коллективным интересам или интересам отдельных лиц.

При решении вопроса о преступной небрежности прежде всего выясняют, должен ли был обвиняемый предвидеть возможность наступления опасных последствий своего действия или бездействия. Это в свою очередь зависит от объективных условий, в которых действовал обвиняемый, от служебного положения и занимаемой им должности и т.д. Например, возможны случаи, когда врач, который должен был предвидеть результаты своего действия или бездействия, не мог сделать это в связи с объективными обстоятельствами (неожиданно выключили электричество или испортилась аппаратура во время операции) или субъективным состоянием обвиняемого (болезненное со стояние, неопытность врача).

Вопрос о неосторожных действиях медицинских работников нередко связан с неоправданным и неправомерным риском в процессе оказания помощи больному. С юридической точки зрения, риск оправдан и правомерен, когда опасное действие предпринимается для достижения общественно полезной цели, когда научно доказано, что была объективная возможность достигнуть этой цели, и когда нерискованными средствами достичь ее было невозможно. При этом наступление неблагоприятных последствий лишь возможно, но не неизбежно. Подобные ситуации встречаются в медицинской практике. Однако больной или его родственники должны знать об определенном риске предстоящей операции или другой медицинской манипуляции и дать на это свое согласие.

Характер и степень ответственности медицинских работников за последствия своих неосторожных действий или бездействия зависят от степени проявленной самонадеянности или небрежности. В Уголовном кодексе РФ нет специальной статьи, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за неосторожные действия. Этот вид профессионального преступления относится, как и в других профессиях, к должностным преступлениям, связанным с халатным выполнением должностным лицом своих обязанностей.

Уголовная ответственность за врачебную неосторожность зависит как от самих действий врача, так и от их последствий.

Таким образом, для доказательства вины врача большое значение имеет установление причинно-следственной связи между неосторожными действиями и неблагоприятным исходом лечения. Неблагоприятный исход часто зависит не от действий врача, а от объективно случайных причин.

Халатное, небрежное отношение к своим служебным обязанностям является наиболее частым поводом привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности (ст. 293 УК РФ «Халатность»). Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они могут проявляться в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, в поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение.

В ряде случае самонадеянность и небрежность врачей проявляется в недостаточной подготовке, небрежном проведении обезболивания, халатном выполнении оперативных вмешательств, невыполнении правил послеоперационного лечения и т.д.

Относительно частым последствием халатности и небрежности врача-хирурга является оставление инородного предмета (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела во время операции.

Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вмешательств могут быть также следствием халатности, небрежности среднего и младшего медицинского персонала, не обеспечившего наблюдение и уход за больным ребенком или тяжело больным взрослым.

В ряде случаев халатность, небрежность врача связаны с неприменением имеющихся в его распоряжении различных технических средств, что приводит к грубым диагностическим ошибкам и неблагоприятным исходам (например, непроведение рентгенологического исследования в случае травмы головы может повлечь за собой ошибку в диагностике перелома костей черепа и смерть от сдавления мозга излившейся кровью).

Наиболее часто небрежность медицинского персонала связана с применением другого лекарственного препарата вместо необходимого или передозировкой его, либо использованием очень концентрированных растворов медикаментов.

Многие врачебные действия в процессе обследования и лечения регламентируются не только отдельными приказами министерства и других органов здравоохранения, но и специальными правилами и инструкциями (например, по введению сывороток). Несоблюдение требований этих правил и инструкций при лечении больных может расцениваться как отягчающее обстоятельство. В частности, при неблагоприятных исходах при переливании крови к таким обстоятельствам следует относить переливание несовместимой по группе, нестерильной, гемолизированной крови. Практика показывает, что несоблюдение определенных правил и инструкций часто связано с дефектами в организации лечебной помощи.

Халатность врача иногда проявляется в недобросовестном ведении истории болезни или другой медицинской документации. Зная, что история болезни является также и юридическим документом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведенных диагностических мероприятиях и лечении, в случае неблагоприятных исходов врачи иногда делают попытки исправления, дополнения и даже полного переписывания истории болезни. Необходимо подчеркнуть, что различные поправки, вставки между строк, вклейки и т.д. могут рассматриваться органами следствия и экспертными комиссиями как оформление истории болезни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам.

Уголовная ответственность

Уголовная ответственность медицинского работника — это вариант юридической ответственности, которая наступает при нарушении медицинским работником уголовного законодательства, т.е. УК РФ.

Особенная часть УК РФ начинается с раздела VII «Преступления против личности». Глава 16 «Преступления против жизни и здоровья», открывающая этот раздел, указывает, какие преступления современное уголовное законодательство считает «главными». Данные правонарушения касаются и медицинского работника и применимы к его профессиональным действиям. Уголовное законодательство включает и ряд преступлений, субъектом которых однозначно является медицинский работник, в том числе врач. Например, субъектом преступления по ст. 124 «Неоказание помощи больному» могут быть врач, фельдшер, медсестра, акушерка, т.е. дипломированные медицинские работники. А субъектом такого преступления, как заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122), может быть любое вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста, в том числе и медицинские работники, внесшие инфекцию пациенту в процессе выполнения своих профессиональных обязанностей.

Большинство статей УК РФ имеют в виду не только медицинского работника, ибо субъектом подобных преступлений может быть и человек без медицинского образования. Например, причинение смерти по неосторожности (ст. 109), незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123), нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236), халатность (ст. 293) и другие преступления могут быть совершены как медицинским работником при выполнении им профессиональных обязанностей, так и лицом без медицинского образования.

Статьи, касающиеся преступлений, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников, в большинстве своем содержатся в гл. 16 «Преступления против жизни и здоровья» и 25 «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности». Отдельные статьи, в которых субъектом профессиональных преступлений является медик, встречаются также в гл. 20 «Преступления против семьи и несовершеннолетних», 24 «Преступления против общественной безопасности», 26 «Экологические преступления», 30 «Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления» и даже в гл. 31 «Преступления против правосудия». Чаще всего правонарушения совершаются при ненадлежащем врачевании. Мы имеем возможность остановиться только на некоторых, наиболее часто встречающихся в судебной практике правонарушениях медицинских работников.

Преступления, связанные с профессиональной деятельностью медицинских работников (далее — профессиональные преступления). Под профессиональным преступлением следует понимать такие действия или бездействие медицинских работников, которые совершаются в процессе их профессиональной деятельности с нарушениями, предусмотренными УК РФ.

Уголовная ответственность за причинение вреда здоровью, в том

числе при оказании медицинской помощи. Приоритетность охраны здоровья от насильственных противоправных посягательств подтверждает система норм Особенной части УК РФ, его раздела VII «Преступления против личности». Такие повреждения совершаются и ответственность за них наступает наиболее часто.

Вред, причиненный здоровью человека, — это нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей человека в результате действия внешних факторов: физических — 75%, химических — около 20%, и др. Порядок определения вреда здоровью и установления степени его тяжести при проведении судебно-медицинской экспертизы, законодательные основы экспертизы вреда здоровью рассматривались в гл. 15 учебника.

При оказании медицинской помощи медицинский работник может причинить вред здоровью обычно по неосторожности. Этот вред чрезвычайно разнообразен, как и причины и условия его нанесения. Но чаще он возникает в результате небрежности, несоблюдения инструкций, принципиально неправильных или несвоевременных действий.

Приведем некоторые конкретные примеры повреждений, тяжкого вреда здоровью, причиненного медицинским персоналом и выявленного в разные годы в результате судебно-медицинской экспертизы, проведенной в бюро СМЭ Ростовской области. Это сквозное повреждение подключичной вены при катетеризации с ранением сердца, легкого с возникновением пневмоторакса; ампутация конечности с внесением инфекции в коленный сустав при диагностической пункции; ампутация конечности вследствие омертвения мягких тканей из-за слишком плотно и надолго наложенной гипсовой повязки; оставление салфетки, либо полотенца, либо ножниц, либо других инородных предметов в полости при оперативных вмешательствах с пагубными для здоровья последствиями; удаление по ошибке здорового органа вместо пораженного опухолью; неустановление поврежденных сосудов в околоиочечной ткани при закрытой травме живота, приведшей к внутренней острой кровонотере; введение медсестрой вместо новокаина 30%-й цианистой ртути при обкалывании промежности но поводу зуда; переливание крови иной группы и множество других дефектов медицинской помощи, которые иногда заканчивались смертью.

Тяжесть вреда здоровью человека устанавливается на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, а также Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н.

В соответствии со ст. Ill, 112 и 115 УК РФ вред может быть тяжким, средним или легким. Если действия, характеризующиеся многократными ударами, приводят к образованию ссадин, кровоподтеков или поверхностных ран, а также к отсутствию каких-либо объективных повреждений на теле (при наличии травмы и жалоб на физическую боль), они квалифицируются по ст. 116 УК РФ как побои, установление которых осуществляется органами дознания, следствия или суда, иногда с участием врача-спе- циалиста. Побои — это нанесение многократных (более трех) ударов, т.е. избиение потерпевшего тупым предметом, а также другие действия, причинившие физическую боль без последствий, указанных в ст. 115 УК РФ. Другой способ нанесения повреждений, предусмотренный УК РФ, — истязание (ст. 117), т.е. причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями. Определение способа причинения повреждений является компетенцией следователя или суда.

Статья 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», в частности, вменяется врачу или другому медицинскому работнику, когда при исполнении им профессиональных обязанностей он проявляет грубую невнимательность, преступную небрежность или легкомыслие, причинившее смерть пациенту. Эта статья по отношению к медицинскому работнику применяется на практике в случае смерти пациента, когда с помощью судебно-медицинской экспертизы установлена прямая причинная связь между ее наступлением и действием (бездействием) медицинского работника. Субъектом преступления по вышеуказанной статье может быть и средний медицинский персонал. Нередко недостаточное обследование сочетается с другим дефектом — отказом в госпитализации или преждевременной выпиской.

Субъектом такого преступления, как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ), является лицо, ненадлежаще исполнявшее профессиональные обязанности. Под ненадлежащими понимают действия, не отвечающие полностью или частично требованиям и предписаниям, современным научным представлениям медицинской науки и практики. Данное преступление может быть совершено вследствие легкомысленности, самонадеянности и небрежности, когда лицо не предвидело возможности наступления таких последствий в результате своих действий или бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могло их предвидеть. Чаще это касается врачей. Неосторожные действия среднего медперсонала могут выражаться в его участии при недостаточном обследовании больного и невыполнении специальных исследований, несвоевременной госпитализации и преждевременной выписке, недостаточной подготовке и небрежном выполнении хирургических операций или манипуляций, небрежном уходе и наблюдении за больными, несоблюдении медицинских инструкций и правил, небрежном применении лекарств или ведении медицинских документов, плохой организации медицинской помощи, в невежественных действиях.

Из судебной практики

Гражданка Ф., 22 лет, поступила в родильное отделение 25 ноября с диагнозом «беременность 42 недели». Роды протекали чрезвычайно вяло, появилась угроза гибели плода, поэтому 30 ноября в результате проведения операции кесарева сечения, которую выполнил в экстренном порядке хирург К., был извлечен живой, здоровый ребенок. Женщину выписали в срок, но она вскоре вновь поступила в связи с болями в животе. При диагностической операции лапаратомии в брюшной полости найдена марлевая салфетка, спаянная с окружающей тканью. В результате этого развились грозные осложнения — фибринозно-гнойный перитонит, абсцессы кишечника. В срочном порядке была выполнена операция — удаление матки с левым придатком и правой маточной трубой, удаление инородного тела. После этого последовали длительное лечение, неоднократные операции. К лету следующего года больная полностью выздоровела, ей была установлена II группа инвалидности. По заключению экспертов, вред здоровью, причиненный гр-ке Ф. при операции кесарева сечения, привел к гнойно-септическому состоянию и перитониту, к необходимости удаления матки, ее придатка и правой маточной трубы. Эти повреждения квалифицируются как тяжкий вред, так как их последствием стали угроза жизни и бесплодие. Причиной развившихся осложнений явилось оставление в брюшной полости марлевой салфетки во время операции кесарева сечения. Ответственность по ст. 118 УК РФ за причинение тяжкого вреда по неосторожности лежит на оперировавшем хирурге и операционной сестре.

Статья 120 УК РФ предусматривает ответственность за принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации. Такое действие, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, наказывается лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Подробно правовая проблема трансплантации органов и тканей уже рассматривалась в параграфе 14.2 настоящего учебника.

Статья 122 УК РФ устанавливает ответственность за заражение ВИЧ- инфекцией. Известно, что такое заражение представляет большую опасность, поэтому данная статья предусматривает уголовную ответственность лица, знавшего о своей болезни и заразившего другого человека либо поставившего его в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. По ч. 4 этой статьи субъектом преступления является врач или медицинская сестра, которые заразили пациента ВИЧ-инфекцией в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей: несоблюдения инструкции, правил предосторожности при переливании крови или ее заменителей, при различных инъекциях, операции.

Субъектом такого преступления, как незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123 УК РФ), является лицо, не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля, или медицинский работник, не имеющий лицензии па этот вид деятельности. Производство аборта, независимо от использованного способа, признается незаконным, если искусственное прерывание беременности проводится в нарушение установленных органами здравоохранения правил. Например, совершено вне лечебного учреждения, независимо от санитарных условий.

Статья 124 УК РФ устанавливает ответственность за неоказание помощи больному. Данное преступление встречается в практике чаще других и предусматривает уголовную ответственность, если неоказание помощи больному повлекло по неосторожности причинение вреда средней тяжести или тяжкого вреда здоровью больного, или его смерть. Субъектом этого преступления является не только врач, но также фельдшер, медсестра, акушерка. К уважительным причинам неоказания медицинской помощи суд может отнести болезнь самого медицинского работника в момент необходимости оказания медицинской помощи; стихийное бедствие, когда опасность угрожает врачу или его близким; обстоятельства, при которых врач оказывает помощь другому, более тяжелому больному, или когда он, являясь дежурным врачом, не может оставить вверенное ему лечебное учреждение.

Статья 127.1 УК РФ устанавливает ответственность за торговлю людьми, иод которой понимаются купля-продажа, т.е. приобретение или передача человека в распоряжение других лиц за денежное вознаграждение, а также иные сделки, в том числе обмен (т.е. получение материальных ценностей) или дарение (г.е. безвозмездная передача или с целью личных выгод). Кроме того, в объективную сторону данного преступления входят совершенные в целях эксплуатации человека его вербовка, перевозка, передача, укрывательство или получение. Квалифицирующими признаками, предусмотренными ч. 2 этой статьи, являются совершение указанных деяний в отношении несовершеннолетнего, а также лицом с использованием своего служебного положения. Субъектом этого преступления могут быть любые вменяемые лица, достигшие 16-летнего возраста, в том числе медицинский персонал детских или медицинских учреждений.

Статья 128 УК РФ предусматривает уголовное наказание за незаконное помещение в психиатрический стационар. Однако наказание отягощается, если те же деяния совершены лицом с использованием служебного положения либо повлекли по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия (ч. 2). Вопросы, связанные с порядком и основанием помещения в психиатрический стационар или проведением психиатрического обследования, подробно изложены в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и в Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Статья 153 УК РФ «Подмена ребенка» признает подобным преступлением такое, которое совершено с умыслом из корыстных или иных низменных побуждений, например замена неполноценного ребенка здоровым. В отличие от похищения, подмена заключается в замене одного ребенка другим. Чаще всего эго бывает в роддоме. Ошибочная замена состава преступления нс образует. Субъектом этого преступления могут быть врач, медсестра, акушерка, родители и другие лица.

Согласно ст. 155 УК РФ «Разглашение тайны усыновления (удочерения)» преступление считается совершенным, если вопреки воле усыновителя эту тайну разглашает лицо, обязанное хранить факт усыновления как профессиональную или служебную тайну, либо иное лицо — из корыстных или иных низменных побуждений.

Статья 228 УК РФ «Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества» предусматривает несколько видов самостоятельных преступлений, совершенных без цели сбыта.

К этим преступлениям примыкают:

• — незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные сбыт или пересылка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 228.1 УК РФ);
• — нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ (сг. 228.2 УК РФ);
• — преступления, предусмотренные ст. 228.3 и 228.4 УК РФ, связанные с указанными деяниями в отношении прекурсоров наркотических средств или психотропных веществ;
• — хищение или вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229 УК РФ).

Субъектами всех этих преступлений могут быть медицинские и фармацевтические работники, должностные лица ЛПУ и аптек.

Статья 233 УК РФ «Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ». Незаконность выдачи рецепта на наркотики или психотропные вещества заключается в нарушении порядка его выдачи; выдача рецепта человеку, не нуждающемуся в лечении; указание большего количества лекарства, чем необходимо для лечения; оформление рецепта лицом, не имеющим права его выписывать без указания врача.

Статья 234 УК РФ к преступлениям относит незаконный оборот сильнодействующих и ядовитых веществ в целях сбыта, а равно незаконный сбыт сильнодействующих и ядовитых веществ, не являющихся наркотиками или психотропными веществами, либо оборудования для их изготовления или переработки. Помимо наркотических средств и психотропных веществ, сюда относятся 100 наименований сильнодействующих веществ и 60 ядовитых лекарственных средств.

Статья 234.1 УК РФ предусматривает ответственность за незаконный оборот новых потенциально опасных психоактивных веществ в целях сбыта, а равно незаконный сбыт новых потенциально опасных психоактивных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен. К новым потенциально опасным психоактивным веществам относятся вещества синтетического или естественного происхождения, включенные в Реестр новых потенциально опасных психоактивных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен.

• В соответствии со ст. 26 Федерального закона от 08.01.1998 № З-ФЗ «О наркотическихсредствах и психотропных веществах» порядок выдачи таких рецептов установлен приказамиМинздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; от 01.08.2012 №> 54н»Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средствили психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учетаи храпения, а также правил оформления».

6.1. Ответственность медицинских работников за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения.

В регулирующих действия медицинских работников нашей страны «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятых Верховным Советом РФ 22 июля 1993 года, указано (ст. 75): «За нарушения прав граждан в области охраны здоровья и противоправные действия при оказании медицинской помощи, равно как и бездействие при необходимости ее оказания, повлекшие за собой вред и ущерб здоровью граждан или смерть, медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации».

Правонарушения могут носить характер преступления или проступка. Последние, как известно, могут быть трех видов: административные, дисциплинарные и гражданско-правовые (неисполнение обязанностей, предусмотренных Гражданским кодексом, Жилищным кодексом и т.д.). Видом проступков определяются и формы соответствующих за них наказаний.

Уголовные дела против медицинских работников возбуждаются в случаях причинения человеку значительного вреда здоровью или наступления смерти. Статьи УК РФ, в которых идет речь об ответственности медицинских работников, можно подразделить на две группы: •

статьи, предусматривающие уголовную ответственность за преступления, совершенные умышленно: •

статьи, предусматривающие уголовную ответственность за неосторожные преступления.

Кроме того, в некоторых статьях идет речь о профессиональных правонарушениях, которые могут совершаться медицинскими работниками, независимо от занимаемой должности, в других о преступлениях, совершенных должностными лицами.

Ниже приводятся диспозиции статей УК РФ, предусматривающих преступления, связанные с профессиональной деятельностью.

Ст. 109 п. 2 УК РФ: «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей…»

Хотя в статье не говорится прямо, что таким лицом (субъектом преступления) является врач или другой медицинский работник, они могут быть привлечены к уголовной ответственности по этой статье, если в результате их ненадлежащих действий (бездействия) при оказании больному лечебно- профилактической помощи наступила его смерть. Здесь речь может идти о невыполнении или ненадлежащем (небрежном) выполнении лечебно- диагностических вмешательств, о нарушении действующих инструкций (например, инструкции о переливании крови и др.), несвоевременном или неправильном проведении хирургической операции и др.

Ст. 118 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности в частности «…вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей…»

Субъектами этого преступления могут быть врачи или другие медицинские работники, если вследствие их ненадлежащих действий (бездействия) причинен тяжкий или средней тяжести вред здоровью пациента.

В ст. 120 УК РФ речь идет об уголовной ответственности за «…принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации: 1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо угрозой его применения… 2. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного…»

22 декабря 1992 года Верховный Совет РФ принял закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Законом четко регламентированы определенные условия и положения изъятия органов и (или) тканей и в целом охватывается круг вопросов, относящихся к этой важной проблеме.

Закон допускает изъятие органов или тканей у живого донора при соблюдении следующих условий: •

если донор (им не может быть лицо, не достигшее 18 лет, за исключением случаев пересадки костного мозга, а также признанное недееспособным) предупрежден о возможных осложнениях для своего здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или)тканей; •

если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей; •

если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.

В Законе декларированы положения об ответственности медицинских работников за разглашение сведений о доноре и реципиенте (ст. 14), за причинение вреда здоровью в связи с нарушением условий и порядка трансплантации, предусмотренных Законом.

В ст. 120 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации. Если это деяние совершит медицинский работник, то он будет привлечен к уголовной ответственности по указанной статье.

Ст. 122 УК РФ — заражение ВИЧ-инфекцией.

Ст. 122 ч. 2 УК РФ: «Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей…»

Субъектами этого преступления могут быть медицинские работники, если при проведении медицинских процедур (например, при внутривенных и внутримышечных инъекциях, при оказании стоматологической, урологической, акушерско-гинекологической помощи, при переливании крови и т.п.), или вследствие ненадлежащего выполнен™ своих профессиональных обязанностей по небрежности или по легкомысленному отношению к делу (например, плохая стерилизация инструментов и т.п.), произошло заражение пациентов ВИЧ-инфекцией.

В ст. 123 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за незаконное производство аборта.

Субъектами преступления, предусмотренного этой статьей, могут быть лица, имеющие высшее медицинское образование, но профиль их деятельности не дает им права производства абортов, средние медицинские работники или лица, вообще не имеющие медицинского образования.

Аборты имеют право производить врачи, работающие в специализированных акушерско-гинекологических лечебных учреждениях, получившие специальную подготовку и имеющие сертификат и лицензию на право производства абортов. При этом аборты могут производиться только на основании и в строгом соответствии с действующими нормативными актами (приказами, инструкциями, правилами), определяющими порядок и условия деятельности врача соответствующего профиля.

Ст. 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Ст. 124 ч. 2 имеет в виду то же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда здоровью.

Это преступление носит умышленный характер, выражается бездействием медицинского работника: в неявке к больному по его вызову, в неоказании помощи больному в случае травмы или внезапного заболевания на улице или в других местах; больному, находящемуся в лечебном учреждении.

Уважительными причинами неоказания медицинской помощи могут быть: болезнь или травма у самого медицинского работника, оказание медицинским работником в это же время помощи другому, нуждающемуся в ней человеку; невозможность вступать в физический контакт с больным (отсутствие транспорта и т.п.). Ссылка на некомпетентность медицинского работника не является уважительной причиной. Если медицинский работник сам не может оказать помощь больному, он обязан принять срочные меры по транспортировке его в лечебное учреждение, либо по привлечению другого медицинского работника для оказания помощи больному.

В ст. 128 УК РФ речь идет об уголовной ответственности за незаконное помещение человека в психиатрический стационар.

С 1 января 1993 года введен в действие Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В соответствии со ст. 28 указанного Закона, основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у человека психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях. Помещение в психиатрический стационар осуществляется добровольно по просьбе больного или с его согласия.

Закон предусматривает также возможность помещения в психиатрический стационар человека без его согласия.

Если медицинский работник нарушит эти требования Закона и поместит гражданина в психиатрический стационар, он может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 128 УК РФ.

Ст. 140 УК РФ гласит об ответственности за «…неправомерный отказ должностного лица в представлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо представление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан…»

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предоставляют гражданам право на информацию о состоянии здоровья. В соответствии с этим, каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья (результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения и связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения) вплоть до ознакомления с медицинской документацией (ст. 31 «Основ»). Закон обязывает медицинских работников давать информацию в деликатной форме в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания.

Если в результате неправомерного отказа в предоставлении гражданину информации (или ложной информации) о состоянии его здоровья будет причинен вред правам и законным интересам граждан, против виновного, по заявлению гражданина, может быть возбуждено уголовное дело, и он может быть привлечен к уголовной ответственности.

Ст. 155 УК РФ: «Разглашение тайны усыновления (удочерения) вопреки воли усыновителя, совершенное лицом, обязанным хранить факт усыновления (удочерения) как служебную или профессиональную тайну, либо иным лицом из корыстных или иных низменных побуждений…» Субъектами этого преступления могут быть медицинские и другие работники родильных домов, домов ребенка, детских домов, умышленно разгласившие тайну усыновления (удочерения).

Ст. 233 УК РФ: «Незаконная выдача, либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ…» Если врач нарушит действующие инструкции и положения об отпуске наркотических средств или психотропных веществ из корыстных или иных побуждений, он может быть привлечен к уголовной ответственности по этой статье.

Ст. 235 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью.

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» разрешают частную медицинскую практику (ст. 14 и 15 «Основ») и четко регламентируют ее. В частности, лица могут осуществлять частную медицинскую практику только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. Лицензии и сертификаты выдаются специальными лицензионными комиссиями, создаваемыми в субъектах РФ. Если медицинские работники занимаются частной практикой без лицензии и если при этом причиняется вред здоровью человека или наступает его смерть, такой медицинский работник привлекается к уголовной ответственности по ст. 235 УК РФ.

В ст. 236 УК РФ речь идет об ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей (ч. 1) и смерть человека (ч. 2).

Если медицинскими работниками (или иными лицами, например, работниками общественного питания) нарушены санитарно- эпидемиологические правила, вследствие чего возникли массовые заболевания или отравления людей, или смерть даже одного человека, медицинские работники (или другие лица) подлежат уголовной ответственности по ст. 236 УК РФ.

Ст. 237 УК РФ предусматривает уголовное наказание за «сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население такой информацией.»

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 19) предусматривают право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье: «Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом состоянии района проживания, о рациональных нормах питания, о продуктах, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах…»

В соответствии с этим положением «Основ» органы санэпиднадзора, руководители департаментов и управлений здравоохранения и лечебно- профилактических учреждений обязаны информировать население о небла- гоприятной санэпидобстановке, неблагоприятных экологических мутациях, вспышках инфекционных заболеваний, качестве продуктов питания, поступающих в широкую продажу, и других факторах, которые способствуют сохранению здоровья или угрожают здоровью населения. Сокрытие этой информации может явиться составом преступления, предусмотренного ст. 237 УК РФ.

Ст. 248 УК РФ гласит об ответственности за нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами, если это повлекло за собой причинение вреда здоровью человека, распространение эпидемий или эпизоотии либо иные тяжкие последствия, вплоть до смерти.

Субъектами преступления, предусмотренного этой статьей, могут быть работники микробиологических учреждений или лабораторий, если в результате нарушения ими правил безопасности в процессе своей профессиональной деятельности будет причинен вред здоровью человека или наступит его смерть.

В соответствий с примечанием № 1 к ст. 285 УК РФ должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти, либо выполняющие организационно-распределительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления и в Вооруженных Силах РФ.

В системе здравоохранения должностными лицами являются: работники МЗ РФ, департаментов и управлений здравоохранения, главные врачи лечебно-профилактических учреждений и их заместители, заведующие отделениями, дежурные врачи, главные и старшие медицинские сестры.

В УК РФ должностные преступления предусмотрены статьями 285 — злоупотребление служебным положением; 286 — превышение служебных полномочий; 290 — получение взятки; 292 — служебный подлог; 293 — халатность; 201 — злоупотребление полномочиями.

Все должностные преступления, за исключением халатности, совершаются с прямым умыслом и корыстной или личной заинтересованностью.

Статьи №№ 285, 286 и 290 не требуют специальных комментариев. Что же касается ст. ст. 292, 293 и 201 УК РФ, то по поводу их целесообразно отметить следующее.

Ст. 292 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за служебный подлог. Медицинским работникам, особенно врачам, часто приходится составлять и выдавать официальные документы, имеющие важное юридическое значение (истории болезни, листки временной нетрудоспособности, свидетельства о рождении и смерти, заключения о годности или негодности к военной службе и др.). При составлении и выдаче подобных документов медицинские работники выступают как должностные лица. Фальсификация этих документов из корыстных целей заключает состав преступления, предусмотренного указанной статьей.

Ст. 293 УК РФ— халатность. Ответственность за халатность наступает только в тех случаях, когда должностное лицо имело реальные возможности добросовестно исполнить свои служебные обязанности, и когда вследствие их неисполнения или недобросовестного исполнения реально был причинен существенный вред (например, когда в результате грубых нарушений санитарного режима в лечебных учреждениях и отсутствии должного контроля возникли случаи внутригоспитальной инфекции, или когда вследствие отсутствия контроля и несоблюдения правил хранения и учета наркотических веществ в лечебном учреждении произошло их хищение).

Ст. 201 УК РФ — «злоупотребление полномочиями». «Использование лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации, своих полномочий вопреки законным интересам этой организации и в целях извлечения выгод и преимуществ для себя или других лиц либо нанесение вреда другим лицам, если это деяние повлекло причинение существенного вреда правам и законным интересам граждан или организации либо охраняемым законом интересам общества или государства…» В части 2 этой статьи имеется в виду то же деяние, повлекшее тяжкие последствия.

С объективной стороны деяние виновного выражается в злоупотреблении полномочиями вопреки законным интересам организации. К числу таких организаций могут быть отнесены медицинские коммерческие организации или иные некоммерческие организации (например, медицинские ассоциации), не являющиеся государственными органами, органами местного самоуправления, государственными или муниципальными учреждениями.

Состав данного преступления следует отграничить от должностного. Его субъектом может быть лицо, работающее в коммерческой или иной организации временно, постоянно, или по специальному полномочию, если это лицо выполняет управленческие функции.

Медицинские работники могут быть привлечены к ответственности за причинение пациенту или его близким морального вреда. Это понятие впервые было введено 31 мая 1991 года «Основами гражданского законодательства Союза ССР и республик», принятыми высшим законодательным органом страны, в соответствии с которыми моральный ущерб должен возмещаться в денежной или иной материальной форме (ст. 131).

Данная норма послужила основанием для включения в принятый 28 июня 1991 года закон РСФСР «О медицинском страховании граждан» пункта, определяющего права страховой медицинской организации предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

«Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» определены права пациента. Если они нарушены, то пациент может обратиться в суд с требованием о компенсации причиненного вреда. Основанием для обращения в суд является невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинским (или фармацевтическим) работником своих обязанностей.

Так, например, в соответствии с п. 5 ст. 31 «Основ» пациент наделен правом на облегчение боли при получении медицинской помощи. Поэтому, даже в случаях благоприятного исхода медицинского вмешательства, но если при этом пациенту причинены физические страдания вследствие отсутствия необходимых обезболивающих средств или ненадлежащего выполнения данной процедуры, пациент имеет право требовать компенсации за причиненный моральный ущерб. Даже элементарная грубость, проявление неуважения, негуманного отношения со стороны медицинского персонала являются нарушением прав пациента со всеми вытекающими последствиями.

Важное значение имеет п. 11 данной статьи, в соответствии с которым пациент имеет право па возмещение ущерба, если при оказании медицинской помощи его здоровью причинен вред. Наиболее характерные правонарушения медицинскими работниками допускаются в следующих случаях: •

невыполнение законов, постановлений Правительства, приказов Министерства здравоохранения РФ; •

невыполнение диагностических исследований; 4 ошибочный выбор метода и способов лечения; •

запоздалое распознание опасных для здоровья и жизни осложнений; •

небрежность при производстве медицинского вмешательства, плохое состояние медицинских инструментов, аппаратуры, отсутствие соответствующих медикаментов; •

плохой уход за тяжелобольным или в послеоперационном периоде; •

отсутствие или позднее оформление медицинской документации; •

нарушение санитарно-гигиенических требований обследования, лечения и содержания больного.

Дисциплинарная и административная ответственность медицинского персонала.

Дисциплина труда – обязательное для всех работников подчинение правилам поведения, определенным в соответствии с трудовым законодательством. Работодатель обязан создавать условия, необходимые для соблюдения работниками дисциплины труда. Трудовой распорядок организации определяется правилами внутреннего распорядка, который представляет собой локальный нормативный акт организации, который регламентирует порядок приема у увольнения работников, основные права, обязанности и ответственность сторон трудового договора, режим работы, время отдыха, меры поощрения и взыскания.

Обязанности работников, перечисленные в Трудовом кодексе, является общими обязанностями всех работников любой организации. Трудовые обязанности можно разделить на:

1. те, который необходимо выполнять постоянно;

2. те, которые исполняются по требованию уполномоченного лица (своевременно и точно исполнять распоряжения работодателя);

3. те, которые необходимо исполнять при наступлении определенных юридических фактов (представить необходимые документы при поступлении на работу).

Трудовая дисциплина в организациях, в том числе и медицинских учреждениях, обеспечивается созданием необходимых организационных, экономических условий для нормальной работы, сознательным отношением к труду, методами воспитания, а также поощрения за добровольный труд.

За совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнения или ненадлежащего исполнения работником по его вине возложение на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям. Федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине для отдельных категорий работников могут быть предусмотрены также и другие дисциплинарные взыскания. Для медицинских работников Правилами внутреннего трудового распорядка в качестве дисциплинарного взыскания также предусмотрены перевод на нижеоплачиваемую работу или смещение на нижестоящую должность. Они применяются на срок до 3-х месяцев с учетом образования и состояния здоровья работника.

Необходимо отличать дисциплинарные взыскания от мер дисциплинарного воздействия, которые устанавливаются работодателем (лишение премии, не предоставление льгот).

Для того, чтобы определить был ли совершен работником дисциплинарный проступок, необходимо проанализировать его состав. Он включает четыре элемента: субъект, субъективная сторона, объект, объективная сторона.

Субъект дисциплинарного проступка – работни, состоявший в трудовых правоотношениях с работодателем.

Субъективная сторона – отношение работника к своему проступку в виде вины. Ответственность наступает, если вина выражена в виде умысла (работник осознавал, что совершает нарушение и желал его совершения) или неосторожности. Неосторожность возможна в двух формах. Дисциплинарный проступок считается совершенным по легкомыслию, если работок предвидел возможность нарушения, но самонадеянно рассчитывал его не совершить без достаточных оснований. Дисциплинарный проступок считается совершенным по небрежности. Если работник не предвидел. Что он совершит нарушение, хотя мог бы предвидеть последствия своих действий (бездействий). Нарушение трудовой дисциплины может быть совершено как в форме действия, так и бездействия (напр., работник не выполнил свою обязанность).

Объект дисциплинарного проступка – это то, на что посягает нарушитель, чему он причиняет вред. К ним можно отнести права и обязанности сторон трудового правоотношения, интересы государства, имущество работодателя, требования правил внутреннего распорядка и др.

Объективная сторона дисциплинарного проступка выражается в действии или бездействии, наступлении неблагоприятных последствий. Обязательным элементом объективной стороны является причинная связь между проступком и вредными последствиям. В объективную сторону также включается время, место и другие обстоятельства совершения проступка.

До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме. В случае отказа работника дать объяснение составляется соответствующий акт. Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка. За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Приказ работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течении 3 дней со дня его издания (ст.193 ТК России).

Нормы административного права регламентируют деятельность органов исполнительной власти, устанавливая порядок их формирования, компетенцию органов, права, обязанности и ответственность государственных служащих. Россия как федеральный орган исполнительной власти осуществляет руководство учреждениями здравоохранения посредством норм административного права, которые содержатся в приказах, инструкциях, положениях.

Административная ответственность – это вид юридической ответственности, который заключается в том, что орган управления или его должностное лицо применяют к лицу, совершившему административное правонарушение, меры административного взыскания. Административная ответственность установлена вступившим в действие с 1 июля 2002 года Кодексом об административных правонарушениях РФ и другими нормативными актами.

Привлекать к административной ответственность могут различные органы исполнительной власти, органы местного самоуправления, их должностные лица, судьи. Административные взыскания в отличии от дисциплинарных применяются органами и должностными лицами в отношении лиц не подчиненных им по работе или службе.

Основанием ля привлечения к административной ответственности является административное правонарушение, которое представляет собой противоправное, виновное действие или бездействие физического или юридического лица, за которое законодательством установлена административная ответственность.

Для привлечения к административной ответственности необходимо, чтобы совершенное противоправное деяние содержало признаки конкретного состава административного правонарушения, предусмотренного КоАП-ом. Глава 6 административного кодекса содержит правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность. Это такие правонарушения, как сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью (ст.6.1), нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (ст. 6.4), занятие проституцией (ст. 6.1) и др.

Субъектом административного правонарушения, предусмотренного ст. 6.2 Кодекса (незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной) могут быть медицинские и фармацевтические работники, занимающиеся профессиональной деятельностью без лицензии или нарушающие порядок занятия целительством.

В отношении медработников за нарушение административных норм, регулируемых профессиональную деятельность (например, Инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности /пр. МЗ от 11.06.1996 г. №242/; порядка изъятия органов человека у доноров-трупов /пр. МЗ от 10.08.1993 г. №189/ и др.) применяются меры дисциплинарной ответственности.

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ: ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ Текст научной статьи по специальности «Право»

УДК 347.447.52

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ: ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

ШАЯХМЕТОВА Алина Римовна

кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права и процесса ФГБОУ ВО «Башкирская академия государственной службы и управления при Главе Республики Башкортостан», г. Уфа, Россия. Е-mail: alinashr@yandex.ru

В данной статьей раскрываются общие условия наступления гражданско-правовой ответственности, как в рамках договорной, так и в рамках внедоговорной ответственности. Рассматривается судебная практика применения судами различных правовых норм, регулирующих вопросы взаимоотношений в цепочке: медицинская организация-пациент. Раскрываются вопросы соотношения как общих, так и специальных правовых норм, регламентируемых медицинским законодательством.

Ключевые слова: медицинская деятельность, ответственность, медицинская организация, права потребителя, некачественная услуга, де-ликтная ответственность, причинение вреда, медицинское вмешательство, вина, противоправность, причинно-следственная связь.

CIVIL LAW LIABILITY OF MEDICAL ORGANIZATIONS: PROBLEMS OF LEGAL REGULATION

SHAYAKHMETOVA Alina Rimovna

Институту гражданско-правовой ответственности уделяется повышенное внимание среди ученых-правоведов. Сфера возмездного оказания услуг не исключение, особый интерес представляет институт ответственности в рамках оказания платных медицинских услуг.

Необходимо отметить ряд особенностей, характеризующих специфику ответственности в сфере оказания медицинских услуг:

— результат медицинского вмешательства непредсказуем, т.к. деятельность связанна с непосредственным воздействием на организм человека, индивидуальные особенности которого влияют на процесс оказания услуги;

— риск соразмерности причиняемого вреда Исполнителем услуги сопряжен с оценкой вреда имеющегося;

— обязательное соблюдение процедуры получения добровольного информированного согласия пациента;

Основополагающим правовым актом в сфере осуществления медицинской деятельности является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту — Основы охраны здоровья граждан).

Пунктом 9 ч. 5 ст. 19 Основ охраны здоровья граждан предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

По общим правилам гражданско-правовая ответственность строится на началах принципа вины.

Основанием гражданско-правовой ответственности является правонарушение, в результате которого причинены неблагоприятные последствия личности либо имуществу лица.

Гражданско-правовая ответственность возникает при совокупности следующих юридических фактов (условий): противоправное поведение причинителя вреда, наличие вреда, причинная связь между противоправным поведением и возникшим вредом, вина причинителя вреда.

Правонарушение как основание гражданско-правовой ответственности в рамках оказания платных медицинских услуг характеризуется ненадлежащим исполнением требований законодательства, регламентирующего медицинскую деятельность, а также в нарушении любых прав пациента, предусмотренных действующим законодательством.

Противоправность действий Исполнителя медицинской услуги заключается в совершении действий, не соответствующих требованиям нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинскую деятельность.

Следующим условием наступления гражданско-правовой ответственности является наличие вреда (убытков).

Действующее законодательство Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту — ГК РФ) закреплен принцип полного возмещения убытков, т.е. лицо, чье право нарушено, имеет право на возмещение реального ущерба и упущенной выгоды. Под реальным ущербом понимаются расходы, которое лицо, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утраты или повреждения имущества. Под упущенной выгодой понимается неполученные доходы, которое лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота.

Применительно к договору об оказании платных медицинских услуг реальный ущерб может состоять из сумм, затраченных на оплату услуг по договору, либо сумм, затраченных на заключение договора с иным исполнителем для восстановления нарушенного права.

Понятие имущественного вреда раскрывается в ст. 15 ГК РФ, которое выражается в возникновении у пациента реального ущерба (повреждение трансплантата), в лишении возможности получить запланированные доходы (утраченный заработок), в несении дополнительных материальных убытков (покупка лекарств, санаторно-курортное лечение).

При возмещении материального вреда пациенту возмещаются все затраты, понесенные в связи с восстановлением нарушенного здоровья по причине оказания ему некачественной медицинской услуги.

Вред также может выражаться в виде нравственных страданий пациента, связанных с неблагоприятными последствиями ненадлежащего лечения, разглашением врачебной тайны, некорректным поведением врача.

Правовыми основами компенсации морального вреда являются: ГК РФ (ст.ст. 151, 1099-1101) и ст. 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее по тексту — Закон о защите прав потребителей).

В настоящее время в России отсутствуют единые подходы к определению размера компенсации морального вреда.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В основном суды руководствуются заключением судебно-медицинской экспертизы, степенью физических и нравственных страданий потерпевшего, учитывают личность потерпевшего, конкретные обстоятельства дела, иные заслуживающие внимания обстоятельства, а также требования о разумности и справедливости.

Согласно ст. 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных закона-

ми и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

В п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» указывается, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на исполнителе.

Однако судами данная норма права трактуется двояко:

— так суд отказал Истцу в удовлетворении исковых требований о возмещении материального ущерба, взыскании неустойки, компенсации морального вреда, поскольку отсутствуют признаки деликтной ответственности, предусмотренные статьей 1064 ГК РФ (не представлены достаточные и допустимые доказательства недобросовестности выполнения услуг Исполнителем, отсутствует причинно-следственная связь). Истец от назначения по делу судебной экспертизы отказался .

При этом суд учел, что потребитель (истец по делу) также не лишен возможности предоставления суду доказательств.

— в другом случае суд также возложил на истицу бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания ей ответчиком медицинской помощи и, как следствие, причинения вреда ее здоровью, в то время как именно на ответчике лежала обязанность доказывания своей невиновности. Данное решение отменено и направлено на новое рассмотрение вышестоящим судом .

Наиболее важным условием в рамках разрешения дел о причинении вреда пациенту является установление причинно-следственной связи между вредом и противоправными действиями исполнителя медицинской услуги.

По нашему мнению, наибольшую сложность вызывает проблема возможной множественности причин, приведших к неблагоприятному результату в ходе лечения пациента.

Если неблагоприятный исход лечения вызван взаимодействием множества причин, необходимо определить какие обстоятельства стали «судьбоносными» и какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Важное значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы, которое является одним из доказательств, подлежащих оценке в рассмотрении дела в совокупности иных доказательств по делу.

Однако сложнее определить наличие причинной связи в случаях, когда вред не следует непосредственно за противоправным поведением или когда причинение вреда здоровью вызвано действием целого ряда обстоятельств. В таких случаях «требуется установить, какое значение имело каждое из обстоятельств, какое из нескольких действий (бездействий) следует признать случайной, а какое необходимой (влекущей ответственность) причиной наступления вреда» .

Вина причинителя вреда по общему правилу является четвертым условием наступления гражданско-правовой ответственности. В отличие от рассмотренных выше условий, носящих объективный характер, вина характеризует правонарушение с субъективной стороны. По общему правилу лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины. Однако когда речь идет об оказании платных медицинских услуг, необходимо обратить внимание на положения п. 3 ст. 401 ГК РФ, согласно которому установлена безвиновная ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств при осуществлении предпринимательской деятельности, если иное не предусмотрено законом или договором.

Так, в одних случаях вина медицинской организации подлежит доказыванию, в других, опираясь на п. 4 ст. 13, п. 5 ст. 14, п. 5 ст. 23.1, п. 6 ст. 28 Закона о защите прав потребителей, ст. 1098 ГК РФ, суды делают вывод о презумпции вины и бремени доказывания ее от-

сутствия медицинской организацией, в третьих вина медицинской организации не имеет значения в силу п. 1 ст. 1095 ГК РФ .

Отсутствие вины правонарушителя освобождает его от гражданско-правовой ответственности по общему правилу, из которого, однако, имеется ряд исключений. В случаях, установленных законом или предусмотренных договором, ответственность может наступать и независимо от вины правонарушителя (в случаях, когда процесс оказания медицинской услуги выступает в качестве источника повышенной опасности).

Безусловно, сама деятельность, в результате которой наступает безвиновная ответственность, не носит противоправного характера. Вместе с тем, очевидно, что медицинская деятельность всегда является рисковой, так как может привести к нарушению прав пациента. Поскольку рисковый характер деятельности задан изначально, то основанием ответственности следует считать не вину, а именно сам риск, предопределенный природой соответствующей деятельности. Рисковый характер предполагает допущение неблагоприятных последствий и готовность соответствующего субъекта принять эти последствия на себя, ответить за них .

Исполнитель практически в каждом случае оказания медицинской услуги принимает на себя риск возможности наступления негативных последствий с учетом того, что вероятность положительного эффекта многократно превышает вероятность негативных реакций, и неоказание медицинской помощи может привести к ухудшению здоровья пациента и причинить ему вред.

Кроме того, вызывает интерес положения ст.15 Закона о защите прав потребителей, согласно которой моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Согласно данной норме моральный вред подлежит взысканию в пользу потребителя при наличии вины исполнителя в нарушении прав потребителя. Размер же компенсации морального вреда определяется судом после установления в судебном порядке нарушения прав потребителя и вины исполнителя в нарушении этих прав.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей, установлена ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

В отношении применения данной нормы к вопросу компенсации морального вреда в добровольном порядке медицинскими организациями, судебная практика исходит из следующего: положения п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг .

Соответственно, при разрешении данных вопросов судом необходимо первоначально установить правовую природу отношений по оказанию медицинской помощи, а именно оказывалась ли медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь, включая медицинские услуги, предоставлялась лицу на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора.

Таким образом, в настоящее время судами при рассмотрении дел об ответственности медицинских организаций применяются в совокупности как нормативные положения Закона о защите прав потребителей, так и положения Основ охраны здоровья граждан.

Полагаем, что защита прав пациента в рамках возмещения вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи должна осуществляться судами в едином порядке независимо от источника финансирования медицинских услуг и правовой природы отношений по оказанию медицинских услуг.

Примечания

Законы и постановления:

4. О защите прав потребителей: закон Рос. Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 // Российская газета. 1996. 16 января.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Библиографические ссылки

1. Берилло М.С. Условия ответственности медицинских организаций за причинение вреда здоровью пациента медицинским вмешательством в судебной практике // Юридическая наука и практика. 2016. Т. 12. № 1. С. 64-72.

2. Малеин Н.С., Малеина М.Н. Закон и охрана здоровья граждан. М. : Знание, 1986.

3. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 24.06.2019 № 74-КГ19-5 . Доступ из справ.-правовой системы «Консультант-Плюс».

2. Malein N.S., Maleina M.N. Zakon i ohrana zdorov’ya grazhdan. (The law and the protection of public health), Moscow, Znanie, 1986.